一個高難度的暴發性救治案例。
撰文 |燕小六
責編丨燕小六
心臟停跳52小時後，11歲的佳佳終於從佛山市婦幼保健院PICU（兒科重症監護病房）中醒來。
他不知道的是，過去37天裡，PICU醫護上演了一場馬拉松式“心臟救援”。最初，佳佳因暴發性心肌炎被收治入院，而後抽搐、昏迷，心跳驟降至每分鐘僅25次，甚至出現了長達52小時的心臟停跳，經ECMO（體外膜肺氧合）治療一週後才完全恢復自主心跳。
這是一個高難度的暴發性心肌炎成功救治案例。佛山市婦幼保健院PICU病區主任肖成偉告訴“醫學界”，從患兒出現感冒症狀到使用頂級醫療裝置，再到心臟停跳、康復，背後是醫護人員和家屬的共同努力。
醫護與患兒合影 /本文圖片由受訪者提供
患兒抽搐、昏迷，心率每分鐘20多次
三個月前，佛山市婦幼保健院禪城院區急診醫師唐海婷第一次見到佳佳。
此前幾天，佳佳出現感冒、發燒、腹痛腹瀉等症狀，在當地醫院使用多種藥物後沒有改善。“我看到孩子時，他精神非常疲倦、反應差，全身大汗淋漓，入院前已經抽搐6次。”唐海婷回憶。
一到醫院，佳佳就被推進急診科搶救室。他全身皮膚呈蒼灰色，手腳冰涼，外周迴圈非常差。舒張壓只有30mmHg上下，床旁心電圖提示三度房室傳導阻滯，每分鐘心率僅三四十次，是正常同齡人的一半。
心臟亂跳、血壓不穩，唐海婷推測佳佳極可能是出現暴發性心肌炎。
這是一種兒科急危重症，起病急、進展迅猛。病原體感染心肌後，會直接損傷心肌細胞，嚴重打擊心功能，短時間內可能出現急性心衰等。截至2011年的國內外資料顯示，兒童暴發性心肌炎的死亡率達48%。
肖成偉向“醫學界”解釋稱，心臟有兩種工作細胞，一種是負責心肌收縮泵血的工作細胞，另一種負責電路傳導系統，“佳佳出現三度房室傳導阻滯，說明傳導系統出現嚴重問題。而反覆抽搐屬於心源性腦缺血綜合徵發作，又稱阿-斯綜合徵，提示大腦供血受影響。”
用唐海婷的話來說，佳佳的心臟正處於“怠工”狀態，隨時可能出現心源性猝死。考慮到裝置、團隊、技術等綜合情況，徵得家屬同意後，佳佳迅速轉入該院新城院區PICU。
PICU病房
當日18時許，急救車載著佳佳，駛入佛山市婦幼保健院新城院區。隨車護航的唐海婷一路“提心吊膽”，“我提前開通靜脈通路，打了強心針，用藥物維持血壓，車上備全搶救用品，隨時準備做心肺復甦。”
等到肖成偉接手搶救時，孩子情況更嚴重了：心臟功能進行性惡化，心率降到每分鐘20餘次。並且，佳佳再次抽搐後陷入昏迷。“必須儘快進行氣管插管，藉助呼吸機輔助通氣，置入ECMO。”肖成偉說。
ECMO能替代心肺、維持機體的血供和氧供，及早使用能為治療原發病爭取寶貴時間，減少或避免心搏驟停、繼發性多臟器功能衰竭等不良預後。
《體外膜氧合支援兒科暴發性心肌炎專家共識》提出，患兒出現急性嚴重心功能不全、組織低灌注，經積極藥物治療仍無法維持有效迴圈時，就應啟動ECMO。據2018年1月體外生命支援組織資料，在ECMO支援的所有疾病型別中，急性暴發性心肌炎存活率較高，約達60%-75%。
肖成偉表示，醫院近一年遇到了4例上ECMO的暴發性心肌炎患兒，最小的才3歲，救治成功率75%，“我國各地的差異較大，和救治時機、病人基礎情況、團隊技術都有關係。”
救治現場
心臟停跳52小時
在佳佳的救治過程中，ECMO成功上機是一大技術難點。
為發揮ECMO功效，需將管道與患兒的主幹血管連線。在兒童中，最常用的置管位置有兩種。根據《體外膜氧合支援兒科暴發性心肌炎專家共識》，患兒體重超過30kg，選股動靜脈插管，反之則選頸部血管。
佳佳的體重接近30kg，因此選擇了股動靜脈插管，肖成偉介紹，這一方式的一個好處是，不用結紮一側頸動脈，避免影響腦供血、能降低腦後遺症風險。
位置明確後，接下來要確認置管方式：是手術切開還是做經皮穿刺。
“兒童血管細、血管壁薄，再加上佳佳的迴圈不穩定，用了大劑量縮血管藥物，進一步增加ECMO置管的難度。”肖成偉回憶。由於病情危重、時間緊迫，經皮穿刺置管可以快速轉機，但存在穿刺失敗風險。
PICU團隊最終選擇經皮穿刺置管，同時為防萬一，肖成偉叫來ECMO團隊中的外科置管醫生“鎮場”，隨時準備頂上。
手術現場 圖源/受訪者
管路準備完畢，離心泵達到規定轉速，醫生按照先靜脈後動脈的順序鬆開管道鉗。ECMO將血液從佳佳體內引出，經離心泵、氧合器後，暗紅色的血液變成鮮紅色，又輸回孩子體內。
過程中，抗炎、抗感染、心肌營養支援等手段快速跟上，佳佳狀態慢慢穩定下來。但當大家以為能鬆口氣時，床旁心超顯示全心瀰漫性收縮障礙，心電監護再無起伏。
心臟“罷工”，對暴發性心肌炎的ECMO治療提出了嚴峻挑戰。如果是在ECMO啟動前發生心臟驟停，醫生要一邊做心肺復甦，以降低缺氧對多臟器功能的損傷，一邊建立ECMO管路，而ECMO從建立到開始運轉需要30-60分鐘。
這一情況下，患兒搶救過程會變得更為複雜，存活率僅30%-40%左右，甚至更低。即使成功，患兒也可能因為長時間缺氧，出現不可逆的腦損傷等。
令肖成偉感到慶幸的是，佳佳在心臟驟停前已經啟用了ECMO，它能夠代替心肺支援迴圈呼吸。同時，醫護人員密切監測各種資料，並及時用上抗炎、去心臟水腫等藥物。
接下來，還有不少難題等著醫護團隊。
肖成偉以ECMO患者常用的抗凝藥物舉例稱，“如果不用抗凝劑，血液幾分鐘就會凝固，導致血栓或堵塞裝置管路，這是致命的。若抗凝藥物劑量高了，出血風險大增，一個細小的傷口都會血流不止，尤其是傷口出現在顱內，後果不堪設想。”
此外，ECMO的流速、流量也很重要。血流量不夠，腦、下肢等組織器官可能缺血，影響預後，增加器官功能損傷及截肢風險。有文獻資料顯示，暴發性心肌炎患兒使用ECMO後，血小板下降、出血等併發症發生率超過50%。
醫療團隊守護在佳佳床旁，嚴密監控其神經、呼吸和迴圈系統，以及整個生命體徵，根據動態指標調節治療方案。可以說，為了讓患兒恢復心跳，醫護已經付出了100%的努力。
密切監測患兒各項生命體徵。圖源/受訪者
目前患兒情況如何？
心臟停跳52小時後，監護儀提示心電波動。又過了幾天，心肌細胞恢復工作，患兒心臟開始收縮、泵血，恢復跳動。
醫護團隊綜合評估佳佳的組織器官灌注等指標，認為是時候為撤除ECMO做準備。撤機太早，佳佳的心臟可能不負重任、再度崩潰；撤得太晚，感染、血栓、出血等併發症隨時可能發生。
此外，ECMO患兒一旦繼發膿毒症，病死率顯著增加。“孩子的心臟指標好一點，ECMO引數就要動態調整，使之能更好地與自身心肺、機體組織器官血流和氧供達到平衡。”肖成偉介紹。
隨著病情好轉，PICU團隊陸續撤掉深度鎮靜藥物、喚醒佳佳，並在PICU內開始推進肢體運動、胃腸道等功能康復。
ECMO啟動第7天時，佳佳的心肌酶指標終於下降，心跳恢復規整節律，心跳有力，血壓穩定。打通救治通道的ECMO“功成身退”。
肖成偉告訴“醫學界”，“整個撤機過程比較順利。孩子各方面反應不錯，但頭顱CT檢查，提示顱內有少量出血，經過處理後對佳佳的腦神經功能影響較小。”
9月19日，佳佳轉至兒童普通病區，11天后順利出院。11月中旬，肖成偉和佳佳視訊通話，“語言表達、吃飯生活、輕微跑跳沒問題，學習能力還在恢復中。”
唐海婷告訴“醫學界”，急診科每年都有暴發性心肌炎患兒的接診經歷。有時，父母們會自責、覺得自己沒做好預防、沒能儘早發現。
“事實上，心肌炎的前期表現很多樣。有些人就是普通感冒症狀，有的是精神不好，還有人會出現抽筋、腹痛、胸悶噁心、嘔吐等。沒有經過專業醫學培訓的父母們很難注意到。”唐海婷解釋，一旦孩子情況惡化，父母們唯一能做的就是儘快去正規醫院就診。
“家屬的積極配合很重要。”唐海婷回憶，佳佳的媽媽雖然一直哭，但全程理性地聽從醫囑，支援醫生們的救治決定，“我們很感謝她的充分信任，這為搶救贏得了寶貴時間。”
參考文獻：
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2.中國醫師協會體外生命支援專業委員會兒科學組,等. 體外膜氧合支援兒科暴發性心肌炎專家共識. 中華急診醫學雜誌. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2020.01.005
3.張敏, 等. 17例兒童暴發性心肌炎的臨床特點及診治經驗. 內科急危重症雜誌. DOI:10.11768/nkjwzzzz20210505
來源：醫學界
校對：臧恆佳
編輯：趙 靜
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