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不限於AIS？WSC大會披露最新溶栓證據，一起看看
10月23日-26日，第16屆世界卒中大會（WSC）在阿聯酋阿布扎比成功召開。2024 WSC匯聚世界各地專家學者，分享了卒中領域的診療經驗和最新研究成果並深度交流，旨在促進卒中領域的持續發展，其中卒中急性期再灌注治療與靜脈溶栓仍是與會者熱議的焦點。基於此，醫學界誠邀中山大學孫逸仙紀念醫院唐亞梅教授帶我們一同走進2024 WSC，一探溶栓新動向！
言之有據：不止改善功能結局，靜脈溶栓還有經濟獲益
靜脈溶栓是恢復（AIS）血流灌注的主要手段之一，具有較強的時間依賴性。在此次WSC大會上，有部分研究探索了溶栓時間與獲益之間的聯絡以及溶栓的經濟獲益。
01 急性缺血性腦卒中靜脈溶栓治療黃金時間：系統綜述和薈萃分析
《Golden Hour Intravenous Thrombolysis for Acute Ischaemic Stroke: a Systematic Review and Meta-Analysis》
來自沙烏地阿拉伯的Aser F. Alamri教授團隊對AIS患者在首個黃金時間窗（60 min）內接受靜脈溶栓治療的相關研究進行了系統分析，共納入7項研究中78,826例AIS患者。主要終點是90天時mRS評分為0～1分的患者比例，次要終點是90天時mRS評分為0～2分的患者比例，安全性結果為症狀性顱內出血（sICH）的發生率。結果顯示，與61-270 min內溶栓相比，黃金時間窗（0-60 min）內溶栓與90天mRS 0～1分（OR 1.40；95% CI 1.16-1.67）和90天mRS 0～2分（OR 1.38；95% CI 1.13-1.69）患者比例更高相關，但兩組間的sICH和死亡率相似[1]。這提示在時間窗內（尤其是在黃金時間內）溶栓能夠使患者獲益最大化。
圖 不同時間溶栓患者mRS評分分佈對比[1]
然而我國卒中患者發病到入院時間（ODT）中位數為15 h，院前救治延遲問題極為嚴重[2]。因此在我國，如何減少院前延誤，提高再灌注的比例仍是關鍵。“中風120”科普宣教活動能夠有效提高卒中認知及使用急救系統比例，從而減少院前延誤，提高患者再灌注比例[3]。復旦大學附屬閔行醫院趙靜教授團隊對“中風120”科普宣教活動降低患者住院時間及醫療成本也進行了探討。
02 多維度“中風120”科普宣教活動降低中國醫療成本
《The Multifaceted Stroke 1-2-0 Educational Campaign Reduced Healthcare Costs in China》
該研究共納入2830例缺血性卒中患者，其中“中風120”科普宣教活動前有490例患者，活動後有2340例患者。結果顯示，在開展“中風120”科普宣教活動後，患者平均住院日（LOS）由9.8降為8.8天（P＜0.01）；平均住院費用從21950.72元下降到 19262.50元（P＜0.01）。在廣義線性模型中也發現“中風120”科普宣教活動與LOS降低（β係數95% CI：-0.070 [-0.11~-0.030]；P<0.01） 和住院費用降低 (β係數95% CI：-0.11 [-0.17~ -0.053]；P<0.01) 相關，提示“中風120”科普宣教活動可透過改善靜脈溶栓治療情況來減少住院時間，進而產生經濟效益[4]。
可以看出，靜脈溶栓不僅可改善患者功能結局，也能降低醫療成本，進而減少家庭負擔。
從未止步：細數靜脈溶栓在細分疾病型別中的前沿探索
在此次WSC大會上，也有部分研究逐漸探索靜脈溶栓在細分疾病型別中的應用。
01 靜脈溶栓治療穿支動脈粥樣硬化性疾病的系統綜述和薈萃分析
《Intravenous Thrombolysis in Branch Atheromatous Disease: a Systematic Review and Meta-Analysis》
穿支動脈粥樣硬化病（BAD）佔所有缺血性卒中病因的10%～15%，臨床上多表現為以進行性運動功能缺失（PDM）為主的早期神經功能惡化（END），臨床預後差[5]。目前，靜脈溶栓在BAD中的獲益情況尚不明確[6]。
基於此，來自沙烏地阿拉伯的Ahmed A. Almaghrabi教授團隊系統性回顧了Medline/PubMed和Embase資料庫中的相關研究並進行薈萃分析，最終共納入5項研究中906例BAD患者，其中接受靜脈溶栓的患者比例為77.8%。結果顯示，在接受靜脈溶栓治療後，30%的患者出現了END，65%的患者達到了mRS 0～1分，2%的患者出現了sICH。與對照組相比，靜脈溶栓組達到mRS 0～1分的患者比例更高（RR 1.31；95%CI 1.03-1.67；P=0.03），兩組間END發生率沒有統計學意義[6]。
結果提示，靜脈溶栓治療BAD可能是安全的，並且可以帶來積極的長期結局。然而，這類患者END的發生率仍然很高，需要進一步研究以確定最佳治療方案[6]。
圖 Ahmed A. Almaghrabi教授團隊研究結果[6]
02 視網膜中央動脈閉塞4.5h內開始使用阿替普酶的隨機對照試驗——THEIA研究
《A Randomized Controlled Trial of Alteplase Initiated within 4.5 Hours of Central Retinal Artery Occlusion. The THEIA Study》
視網膜中央動脈（CRA）是視網膜神經上皮層內五層組織唯一的血供來源，由於該動脈分支間無吻合，一旦CRA發生阻塞，可導致患眼因視網膜內層組織缺血而突發無痛性視力下降或喪失[7]。視網膜中央動脈閉塞（CRAO）是進一步發生心腦血管事件的預兆，其發生率為1/100000，儘管罕見，但動物實驗顯示，在CRAO發生240 min後即可出現嚴重且不可逆的視神經及視網膜損傷，因此能否在時間窗內恢復患眼視網膜血供對於提升患眼視力、避免永久視力下降或喪失極為重要[7-8]。美國心臟協會（AHA）宣告指出，靜脈注射組織型纖溶酶原啟用劑治療可能是有效的[8]。
基於此，來自法國的Benoit Guillon教授團隊開展了一項在CRAO患者發病4.5 h內接受阿替普酶靜脈溶栓的RCT研究。該研究共納入70例CRAO患者按1:1隨機分配的比例分別接受0.9 mg/kg阿替普酶+安慰劑和安慰劑+300 mg阿司匹林的治療，所有患者從發病到開始溶栓的平均時間（ONT）為232 min，主要評估工具為早期糖尿病視網膜病變治療研究（ETDRS）視力表，記錄方法為視力最小分辨角的對數（logMAR）[9]。
結果顯示，儘管在主要終點方面，阿替普酶組1個月後視力恢復（≥0.3 logMAR）的患者比例與阿司匹林組相比沒有明顯統計學意義（65.5% vs 48.1%；OR 1.1；95%CI 0.07-18.39）。但與基線相比，阿替普酶組患者1個月後logMAR改善情況更好，平均值為-0.62（95%CI 0.29-0.94；P＜0.001），而阿司匹林組患者平均值為-0.44（95%CI 0.16-0.71；P=0.003），並且沒有出血事件的發生，這仍然值得進一步探索[9]。
專家點評
此次WSC大會，來自世界各地的研究者們共同分享了研究成果，為卒中領域的發展注入了新的活力。對於AIS患者而言，靜脈溶栓的獲益證據在不斷完善。
從溶栓時間獲益角度來看，在時間窗內，尤其是在黃金時間窗內接受溶栓的AIS患者能獲得更高的良好功能結局。從經濟獲益角度看，“中風120”健康科普活動可以提高患者/家屬早期識別率、縮短就醫決策時間、減少院前延誤，從而提高靜脈溶栓率，進而降低住院時間及經濟成本。
除此之外，靜脈溶栓在缺血性疾病細分領域中的探索也備受關注。期待隨著相關研究的不斷深入和循證證據的不斷積累，靜脈溶栓能在缺血性疾病領域為更多患者帶來希望。
專家簡介
唐亞梅 教授
中山大學孫逸仙紀念醫院副院長，腦科學中心主任，神經科學科帶頭人，二級教授，一級主任醫師，研究員
專案資助
國家傑出青年科學基金獲得者
國家優秀青年科學基金獲得者
社會兼職
中國神經科學學會理事
廣東省卒中學會理事會副會長
廣東省醫學會神經病學分會副主任委員
廣東省醫師協會神經病學分會副主任委員
研究成果
以獨立通訊作者在J Clin Oncol，Sci Transl Med，Neuron，BMC Med，EClinicalMedicine，Neurology等雜誌發表SCI論文數十篇
首屆中國十大傑出青年神經內科醫師
第七屆樹蘭醫學青年獎
廣東省科技進步一等獎（第一完成人）
參考文獻：
[1]Aser F. Alamri.Golden Hour Intravenous Thrombolysis for Acute Ischaemic Stroke: a Systematic Review and Meta-Analysis[C].2024 World Stroke Congress(WSC);Presentation ID 2695,October 23-26,2024,Abu Dhabi,UAE.
[2]周豔偉,姚遠,朱潤秀.急性缺血性卒中院前延誤的相關因素分析與思考[J].國際醫藥衛生導報,2022,28(19):2690-2694.
[3]王依依,周建波,楊小華. “中風120”科普宣教對減少急性缺血性腦卒中患者院前延誤的影響 [J]. 神經損傷與功能重建, 2023, 18 (12): 814-816.
[4]Jing Zhao. The Multifaceted Sroke 1-2-0 Educational Campaign Reduced Healthcare Costs in China[C].2024 World Stroke Congress(WSC);Presentation ID 2693,October 23-26,2024,Abu Dhabi,UAE.
[5]門雪嬌,陳瑋琪,許玉園,等. 穿支動脈粥樣硬化病中國專家共識 [J]. 中國卒中雜誌, 2021, 16 (05): 508-514.
[6]Ahmed A. Almaghrabi.Intravenous Thrombolysis in Branch Atheromatous Disease: a Systematic Review and Meta-Analysis[C].2024 World Stroke Congress(WSC);Presentation ID 2196,October 23-26,2024,Abu Dhabi,UAE.
[7]何珂, 張鵬. 視網膜中央動脈阻塞的治療進展[J]. 國際眼科雜誌, 2024,24(03):411-414.
[8]Mac G B, Schrag M, Biousse V, et al. Management of Central Retinal Artery Occlusion: A Scientific Statement From the American Heart Association[J]. Stroke, 2021,52(6):e282-e294.
[9]Benoit Guillon.A Randomized Controlled Trial of Alteplase Initiated within 4.5 Hours of Central Retinal Artery Occlusion(The THEIA Study)[C].2024 World Stroke Congress(WSC);Presentation ID 1690,October 23-26,2024,Abu Dhabi,UAE.
審批號：SC-CN-16182 有效期：11/21/2025
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