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【病例回顧】兩年6次冠脈造影開通堵塞的右冠狀動脈,值不值?

2024-11-28 09:52:20

前些日子看過一篇報道,說的是一位66歲的患者,2年6次冠脈造影,開“挖”完全堵死、100%狹窄閉塞的右冠狀動脈,終於在第6次“挖”通。

用“挖”這個字,還真是介入醫生說的。因為慢性閉塞的血管就像大山裡塌方堵死的隧道洞口,盤根錯節,看不清楚,不容易挖通,是件費時費力的事。

大致經過是這樣:66歲的王先生,在2022年的1月份,因為活動時有胸悶住進了醫院。冠脈造影發現右冠狀動脈堵住了,百分之百閉塞,醫生就努力開“挖”了。可是鼓搗了近3個小時沒能成功,不過發現這條堵塞血管已經形成了側支迴圈,可以替代右冠狀動脈供血,對心臟供血影響不大。然而在之後的半年裡,雖然沒有症狀,但這件事成了王先生的“心病”。“天天惦記著那根堵死的血管,天天在手機上查‘右冠狀動脈’相關的資訊,天天盼著趕緊到半年期限,好再找家醫院去看病”。

不到一年半的時間裡,王先生又做了4次冠脈造影,左右開弓,雙手臂插導管,試著用各種方法去開通右冠均告失敗。但幾次檢查下來,都顯示堵塞血管的側支迴圈很好,有關心臟功能的重要指標也都正常。因此,王先生想做冠脈搭橋,也被心外科醫生拒絕了。

就在距第1次造影即將2年的時候,王先生做了第6次造影。出乎意料,導絲異常順利地透過閉塞的右冠併成功植入了一枚支架。王先生終於放下了那顆懸著兩年的心。

說心裡話,看到這篇報道時,我第一個想法就是,這位患者的腎臟真夠強大的!居然經得起這麼多次、密集、並且是大量的造影劑(對比劑)注射。沒影響腎臟?資訊有限,不得而知。

一位臨床病情穩定、心肌無明顯缺血、心功能良好的穩定型冠心病患者,2年內6次冠脈造影、開通一條已經形成充分側支迴圈的慢性閉塞的冠狀動脈,值?還是不值?

絕對的值與不值,很難說。像王先生,“開心”就好。但作為醫生,在使用醫療技術為患者解除疾苦時,是要權衡患者的獲益和損害的。

獲益:

對於完全閉塞的冠脈去做造影、放支架,最主要的指徵和獲益是改善缺血癥狀,改善生活質量。因為即使是穩定型心絞痛,總是發作也不是事兒。可王先生並沒有明顯的缺血癥狀,心功能指標也是好的,從這點看,獲益不大。

但是,即使有了側支迴圈,供血也如原來的血管那麼充分。開通了右冠,就有可能改善那些因為缺血而“冬眠”了的心肌,心臟的儲備功能會得到改善;而且多了一條暢通的血管,那就增加了一道保險,萬一其他血管再發生問題呢。

而對於王先生來說,最大的獲益恐怕是安慰了他忐忑不安的心理。

損害:

冠脈造影、放支架或者球囊擴張,雖是微創,也會有損傷、有風險。王先生6次冠脈介入手術均平安度過,那就不談那些可能發生而沒有發生的介入治療相關損傷。可是,兩方面的損害不得不提。

對比劑相關的腎損傷,對比劑腎病

做冠脈造影要打造影劑,醫學上也叫“對比劑”。X線下用的是碘對比劑,這樣打到血管裡才能顯出來。碘對比劑要經過腎臟排洩的。在腎臟排洩的過程中,就可能對腎臟造成損傷,嚴重的就會發生“對比劑腎病”,甚至發生急性腎功能衰竭。容易發生對比劑損傷有多種因素,像糖尿病,心、腎功能不全,老年,對比劑的用量大等。而開通這種慢性閉塞的血管,對比劑用量就比較大,因為要時不時打藥看看血管。所以對比劑腎病的風險也高。

對比劑腎病在醫院裡發生急性腎損傷的病因中排第3位。而如果發生了對比劑腎病,又會加重冠脈介入患者1年內的心血管事件,互相影響呢!

橈動脈損傷、閉塞

現在做冠脈造影插導管,一般都是用手腕上的動脈,“橈動脈入路”。可是,橈動脈比較細,在插導管的過程中,就可能損傷血管內膜,就有可能發生橈動脈的損傷、閉塞。反覆多次做,發生損傷的機率就更高。當然,橈動脈閉塞了也有側支迴圈。可是,橈動脈還有一個重要的作用,就作為冠脈搭橋時的“橋血管”,損傷了,橋血管就用不成了。

對慢性閉塞病變的冠狀動脈要不要開通?醫學上一直有爭議。

因為一些大型臨床研究的結果,都顯示開通血管可以改善臨床症狀但不能改善預後。也就是說,可以改善心絞痛,提高生活質量,但是對於減少未來發生心血管事件並沒有更多獲益,和藥物治療相比沒有差別。因此,指南都是推薦首選藥物治療,有症狀或者有心肌缺血客觀證據的患者可以選擇介入治療。

隨著介入技術、器械的進展,開通成功率的提高,一些研究觀察到,開通血管不僅能改善症狀、提高生活質量,還有可能減少心血管事件、改善預後。但由於研究方法的不同,證據還不夠充分。而且由於慢性閉塞病變的開通難度大,成功率還沒有那麼高,所以不能盲目地追求開通。

慢性閉塞病變由熟練的醫生和專家團隊進行操作非常重要,這樣可以將操作併發症減少到最小並且有更高的成功率。

(原創,版權所有,未經本人授權不得轉載!)

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