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近日，2024年版國家醫保藥品目錄正式釋出，瑪伐凱泰透過醫保談判，成功納入協議期談判藥品目錄（圖1），用於治療紐約心臟協會（NYHA）心功能分級Ⅱ-Ⅲ級的梗阻性肥厚型（HCM）成人患者。
HCM是編碼肌小節相關蛋白基因致病性變異導致的，或病因不明的以心肌肥厚為特徵的心肌病，左心室壁受累最為常見。多數患者病程較長，且可能出現一些導致病情惡化和死亡的合併症。40餘年來，HCM患者一直面臨無創新藥可用的困境。今年4月，瑪伐凱泰獲得國家藥品監督管理局批准上市，為梗阻性HCM患者提供了創新療法，填補了這一空白。近日，瑪伐凱泰成功納入醫保將使更多的患者獲得接受創新藥治療的機會，這對於改善患者的預後具有積極且深遠的意義。
圖1醫保目錄截圖
心肌肌球蛋白抑制劑靶向HCM核心病理生理機制，為患者帶來新的希望
根據中國的流行病學調查，我國HCM的患病率約為80/10萬[1]。根據是否存在左心室流出道（LVOT）梗阻，HCM可分為梗阻性HCM和非梗阻性HCM，而梗阻的存在會加重對心功能的損害[2]。
目前，梗阻性HCM主要治療手段包括藥物和非藥物治療兩大類。傳統治療藥物如β受體阻滯劑等透過減慢心率、抑制心肌收縮力發揮作用，雖可緩解部分症狀，但無法阻止疾病進展，總體治療效果有限，臨床中大多數患者仍面臨LVOT梗阻及症狀持續存在的困擾，且生活質量難以得到改善。同時，這些藥物的臨床應用也缺乏高質量臨床研究的證據支援[3,4]。
非藥物治療手段包括：外科室間隔心肌切除術和內科介入性的經皮腔內室間隔心肌消融術，這些治療對術者和治療機構要求較高，且存在包含治療相關的心臟傳導阻滯等的風險，也存在一定的手術相關死亡風險[3]。
心肌肌球蛋白抑制劑則透過靶向HCM病理生理機制，帶來突破性的創新，療效確切。過多肌球蛋白和肌動蛋白橫橋的形成，以及肌球蛋白超鬆弛狀態的失調是HCM的機理特徵。而瑪伐凱泰透過與心肌肌球蛋白的選擇性結合，減少肌球蛋白與肌動蛋白橫橋過量形成，從而減輕心肌的過度收縮並改善舒張功能[5-8]。
在此背景下，瑪伐凱泰被納入醫保目錄具有重要意義。這將有效減輕梗阻性HCM患者的醫療負擔，使更多患者有機會獲得優質醫療服務，還有助於促進創新藥物的普及性。
心肌肌球蛋白抑制劑進入醫保，顯著增進患者福祉
在循證醫學方面，瑪伐凱泰已經透過多項大型臨床研究驗證其療效和安全性。EXPLORER-HCM[6]、MAVA-LTE[7]等國際多中心研究均顯示其在改善LVOT梗阻及臨床症狀方面的顯著效果。2021年公佈的全球試驗結果為瑪伐凱泰用於治療梗阻性HCM奠定了基礎。EXPLORER-HCM[6]是一項全球多中心、雙盲、對照試驗。結果顯示，經過30周的治療，與對照組相比，瑪伐凱泰治療組明顯提高了梗阻性HCM患者的峰值耗氧量（pVO2）, NYHA功能分級得到改善，降低了梗阻性HCM患者運動後左心室流出道的峰值壓差，緩解了梗阻性HCM患者的臨床症狀，患者生活質量得以提高。具體而言，瑪伐凱泰組中生活質量具有極為顯著改善（KCCQ-OS 評分≥20 分）的患者比例高達36%，而安慰劑組僅為15%，絕對差為21%（95%CI：8.8-33.4）[8]。這提示對於梗阻性HCM改善症狀、生理和社會功能以及生活質量的治療目標而言，瑪伐凱泰是一種新的、有效的治療策略。接下來，在中國開展的多中心研究則進一步證實了瑪伐凱泰在改善中國成人梗阻性HCM患者症狀、心功能以及生活質量方面的顯著療效。
EXPLORER-CN是一項針對中國成人梗阻性HCM患者展開的多中心、雙盲、隨機、安慰劑對照的Ⅲ期研究，納入了我國12家中心的81例有症狀的梗阻性HCM患者（靜息或Valsalva動作激發下LVOT壓差≥50mmHg，NYHA心功能分Ⅱ-Ⅲ級）。結果表明，經過30周的治療後，瑪伐凱泰可持續降低LVOT壓差，改善患者心功能分級，同時在臨床症狀、心臟結構等方面均觀察到改善。治療30周時，瑪伐凱泰組患者達到Valsalva LVOT壓差<30 mmHg的患者比例顯著高於安慰劑組（48.1% vs 3.7%），KCCQ評分與基線相比提高4.99分（vs 安慰劑組與基線相比惡化5.25）。在安全性方面，瑪伐凱泰組和安慰劑組治療期間的不良事件（TEAE）發生率相近，所有嚴重不良事件（SAE）均被研究者判定為與研究藥物無關[9]。
而今年9月公佈的全球長期擴充套件研究MAVA-LTE顯示，EXPLORER-LTE佇列患者在超過三年的隨訪期內，多項心臟指標均獲得了持續穩定的改善，且安全性良好[7]，進一步凸顯了瑪伐凱泰在梗阻性HCM長期治療中的地位。
綜上所述，瑪伐凱泰療效確切，耐受性良好。如今，其被納入醫保體系，無疑是對瑪伐凱泰顯著療效及臨床價值的進一步肯定，這將為患者帶來新的治療機會。
結語
瑪伐凱泰作為全球首創且當前唯一獲批的心肌肌球蛋白抑制劑，在治療梗阻性HCM方面展現出了明確的綜合療效，同時具備良好的耐受性。此次成功納入醫保，將進一步拓展藥物的可及性，有力地提升治療的公平性，為眾多梗阻性HCM患者提供新的治療選擇，助力他們重新迴歸正常生活軌道，擁抱美好未來。
參考文獻：
[1]Zou, Y. , et al. (2004). Am J Med. 2004 Jan 1;116(1):14-8.
[2]中華醫學會心血管病學分會中國成人肥厚型心肌病診斷與治療指南編寫組，等. 中國成人肥厚型心肌病診斷與治療指南. 中華心血管病雜誌 2017; 45: 1015–1032.
[3]國家心血管病專家委員會心力衰竭專業委員會，等. 中國肥厚型心肌病指南2022. 中華心力衰竭和心肌病雜誌 2022; 6: 80–105.
[4]顏素嵐，鄭昭芬. 肥厚型心肌病的藥物治療新進展. 中華心力衰竭和心肌病雜誌 2022; 6: 257–260.
[5]Green EM, et al. Science 2016;351:617–21.
[6]Olivotto I, et al. Lancet 2020;396:759–69.
[7]Pablo Garcia-Pavia, et al. Eur Heart J. 2024 Sep 1:ehae579.
[8]Spertus JA, et al. Lancet 2021;397:2467–75.
[9]Tian Z, et al. JAMA Cardiol 2023; 8: 957–965.
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