研究發現，超過1/3的手術患者出現了併發症，或是更嚴重的醫療事故，而其中許多是由醫療失誤造成的醫療傷害。
撰文 |燕小六
責編丨汪 航
25年前，一份里程碑式報告揭示了全球醫療的系統性缺陷——僅在美國，每年至少有4.4萬人因醫療傷害而死，而這些事故本可避免。
時至今日，情況仍未好轉。《英國醫學雜誌》（BMJ）近日刊發研究稱，在美國馬薩諸塞州10餘家機構，不少手術患者會遭遇醫療不良事件，其中近一半屬於重大傷害。而且，超80%的不良事件肯定“有辦法避免”。
馬薩諸塞州是美國乃至全球醫療資源最豐富的地區之一，州內有哈佛醫學院等知名院校和醫療機構。也正因如此，這一研究引起了不小的震動。
BMJ 同期刊發評論稱，“我們必須要問，這麼多年過去了，為什麼患者安全狀況依然沒有改善？”
BMJ 原文
每100名住院患者中，就有3.7例醫療傷害
“哈佛醫學實踐報告”是全球首個探究醫療傷害根源、發生率的開創性實證研究。它分析了1984年美國紐約州51所醫療機構、共30195份病例，發現每100名住院患者中，就有3.7例醫療傷害。
此後幾年，哈佛團隊在美國猶他州、科羅拉多州反覆研究，最終確認相關事件發生率約為3%。“這是一場在醫療機構內盛行、名為醫療傷害的流行病。”中國臺灣法學教授楊秀儀就此撰文稱，全球普遍認可這一資料。
這篇BMJ研究文章正是這一報告的延續。北京大學人民醫院腹膜後腫瘤專業（國家創傷醫學中心腹部創傷組）主治醫師肖萌萌告訴“醫學界”，醫療不良事件或醫療傷害是指那些和醫療行為有關，本可以避免的意外身體傷害。
“它得分情況，是病情複雜程度使然，還是術者本身的技術性問題，或是患者本身條件所致。中國人口基數大，相對而言，手術不良事件還是不少的，多表現為併發症。”某三甲醫院外科醫生陳丹說。
以此為關鍵詞搜尋文獻，能看到我國有海量分析。2020年6月，1名49歲女性到醫院取骨折術後的內固定鋼釘。1個月後，她發現有1枚鋼釘滯留體內。醫院自查稱，這是可預防的不良事件。
2017年，江蘇省某人民醫院報告2例醫源性血管異物案例，其中之一是護士不小心切斷留置針，導致軟管斷在患兒體內。無獨有偶，今年6月，北京兒童醫院從一名6歲孩子體內，取出一截18毫米長、牙籤粗細的留置針軟管。它滯留孩子體內超過5年。
今年6月20日，北京兒童醫院從患兒體內，手術取出滯留5年的留置針導管。/《新京報》
供職於北方某綜合醫院的王強（化名）還聽說過科室給錯藥的事件。結果發現一串問題：住院醫師處方時劑量錯了，上級醫師稽核不足，藥劑科沒及時處理異常，藥物最大劑量建檔不全……
這印證了那項里程碑式研究的結論：發生醫療不良事件後，追責醫護個人的意義有限，因為問題更多在於整個醫療系統中。
2002年9月，國務院頒佈施行《醫療事故處理條例》，明確規定不良事件上報制度。2011年的《醫療質量安全事件報告暫行規定》將特大醫療質量安全事件的上報時間，限定在2小時內。
根據國家衛健委2022年資料，在5483家醫療機構中，共上報不良事件1483212例，每百名出院人次主動報告不良事件1.98例。《全面提升醫療質量行動（2023-2025年）》提出，各醫療機構需進一步開展系統性改進工作。
“我們想搞清楚，這些年來，醫療質量有沒有變得更好？”BMJ一文核心作者、哈佛大學陳曾熙公共衛生學院教授David Bates告訴CNN。
外科手術最常發生醫療傷害
在BMJ刊發的研究中，研究人員以2018年馬薩諸塞州11家醫療機構的電子病歷為基準，抽取1009名18歲及以上手術患者資訊。入組醫院性質各異，有的是床位近千的大型綜合醫院，有的床位不足百張。
經過一群高年資護士歷時1年的審查、篩檢，有383名手術患者（38%）被認為至少經歷一項不良事件。其中160項（16%）性質嚴重、危及生命安全。
分析型別發現，最常見的醫療傷害是外科手術相關問題（49%），其次是藥物不良事件（27%）、醫源性感染（12%）、跌倒或壓瘡等護理疏漏（11%），以及輸血反應（0.5%）。
此外，研究總結醫療傷害的“三大高發場景”，依次是普通病房、手術室、重症監護室。老年患者、心血管手術、胸外科手術相關的醫療傷害最多。從責任劃分看，主治醫師犯錯頻次最高，然後是護士、住院醫師和高階執業醫師。
值得注意的是，8名資深臨床專家花了4個多月時間，逐點研判、覆盤、驗證了這些資料。
在能夠確認原委的593項不良事件中，60%被認為“存在避免可能”，另有21%屬於“肯定或大機率能避免”的醫療事件。
入院患者發生不良事件的嚴重性和可預防性。圖源/BMJ
總體來說，BMJ報告的手術醫療傷害發生率高於“美國外科手術質量改善計劃”指標。研究人員認為，這可能源於電子病歷不斷進步，提高不良事件的可追溯性，以及上報機制不斷完善，更多事件被記錄下來。
非營利性組織“醫療改善研究所”倡導關注患者醫療安全。其主席兼執行長Kedar Mate點評稱，考慮到如今可手術患者的病情更重、治療更復雜，“美國總體不良事件發生率應與20年前持平。”
美國醫院協會質量和患者安全相關負責人則認為，BMJ所刊發的研究不準確。他告訴CNN，根據CDC最新統計，美國醫療相關感染率其實在下降。不過研究者也曾宣告，資料來源侷限、不能代表全美水平。
作為患者代表，因醫療事故喪子的Helen Haskell受BMJ邀請撰寫評論。她直言研究結果令人不安，“問題並未有效解決，患者醫療安全沒有得到充分重視。”
2000年11月6日，Haskell之子、15歲的Lewis Blackman因感染性休克離世。事後調查發現，Blackman遵醫囑服用的止痛藥是罪魁禍首。它導致消化道穿孔，引發出血、感染。用藥期間，父母們多次向醫護求助，稱孩子很痛苦，但無人響應。
在BMJ一文中，藥物不良事件依然是第二大醫療傷害。
Lewis Blackman（左）資料圖。圖源/網路
怎麼解決？
今年7月，BMJ子刊Quality & Safety也關注到了醫療傷害。相關文章顯示，1990年至2019年，全球醫療行為導致的患者傷害事件增長59%，從1100萬例增至1800萬例。
老年人，尤其是65-69歲者是受醫療傷害影響最大的群體。可能的原因包括文化輕視、醫護人手不足、未能利用現有技術實時檢測和預防不良事件。
“有必要重新評估醫療保健系統如何持續應對挑戰……我們要努力建立一個優先考慮患者安全的系統，同時它能支援衛生專業人員的福祉。”相關論文建議。
各國衛生主管部門的管理手段層出不窮。我國衛健委每年度釋出醫療安全不良事件相關調查，積極鼓勵各醫療機構建立上報機制。
醫療機構也在改進。比如，由分管醫療院長牽頭，建立、完善內部管理和報告系統，主張由追究個人責任轉變為明確系統漏洞。西部某醫院建立激勵機制，表揚積極上報、整改的個人和科室，對於特定上報還有50元/件的單項獎勵。這還能與獎金、職稱聘任等直接掛鉤。
肖萌萌所在醫院嚴抓手術安全。“手術前，如果患者身上沒有手術部位標識，外科大夫沒有完成病人核對，麻醉醫師絕不開始麻醉。手術結束，先核對紗布、器械，如果數量對不上，就不關閉體腔。這些都是硬指標。”
肖萌萌坦言，有些醫護可能會吐槽流程冗長、複雜。但大家也都理解，因為每一個規章、制度的背後，都是沉重的代價和教訓。“東北某醫院曾出現患者核對偏差，結果做錯手術，給甲狀腺病患者開了胸，給心臟病患者切了甲狀腺。”
陳丹表示，要減少手術相關醫療傷害，有效的管理方法包括做好圍手術期病情管理，比如術前詳細檢查、對病情進行定性，確定困難程度，改善術前的營養狀態，尋找最合適的手術時間窗，不要盲目手術，並且也要做好術後出現相關不良事件的應對預案。
他指出，醫生需要經歷“學習曲線”磨鍊，從按部就班到“兵來將擋、水來土掩”，再到處變不驚，這需要一個過程。醫生既要敬畏生命，也要在磨鍊中精進自己，總結經驗教訓，爭取把損失降到最低，實現患者利益最大化。
參考文獻：
1.Antoine Duclos, et al. Safety of inpatient care in surgical settings: cohort study. BMJ . doi.org/10.1136/bmj-2024-080480
2.Helen Haskell. Surgical adverse events in the US. BMJ. doi.org/10.1136/bmj.q2437
3.More than 1 in 3 surgical patients has complications, study finds, and many are the result of medical errors. CNN
4.Lin L. Global, regional and national time trends in incidence of adverse effects of medical treatment, 1990–2019: an age–period–cohort analysis from the Global Burden of Disease 2019 study. BMJ Quality & Safety. doi:10.1136/bmjqs-2023-016971
5.Troyen A. Brennan, et al. Incidence of Adverse Events and Negligence in Hospitalized Patients — Results of the Harvard Medical Practice Study I. N Engl J Med. DOI:10.1056/NEJM199102073240604
6.哈維超, 等. 醫療不良事件報告系統的研究進展. 中國醫院管理. 2009年第1期20-22
7.何淼, 等. 醫療（不良）事件內部報告系統最佳化及流程再造的應用研究. 中國醫院管理. 第11期（總第508期）2023年11月
來源：醫學界
校對：臧恆佳
編輯：趙 靜
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