隨著現代生活習慣的改變和人口老齡化，糖尿病、心血管疾病（CVD）和慢性腎臟病（CKD）的發病率不斷攀升[1]。這些疾病不僅嚴重影響患者的身體健康，還相互影響，相互關聯。因此，慢病一體化管理與降低心腎併發症已成為當前醫療領域亟待解決的重要課題。
為了應對這樣的難題，由泰州市人民政府主辦的“中國醫藥城大健康產業論壇”於2024年11月29-30日在中國醫藥城會展交易中心舉辦，與第十五屆中國（泰州）國際醫藥博覽會同期舉辦。
為了探索慢病一體化管理新方案，在“中國醫藥城大健康產業論壇”大會中，醫學界特邀南京鼓樓醫院朱大龍教授、大連大學附屬中山醫院於勤教授、北京清華長庚醫院李月紅教授，分享慢病一體化管理模式下，如何更有效降低患者的心腎併發症風險。
慢病一體化管理的“難關”在於院前、院後環節
高血壓、糖尿病（以高血糖為特徵）和血脂異常統稱為“三高”，是心血管疾病發病和死亡的主要危險因素。慢性心衰、慢性腎臟病及慢阻肺等疾病通常與三高因素密切相關，這些疾病不僅直接威脅患者的生命健康，還因其複雜的病理機制和相互關聯的特點，給治療和管理帶來了極大的挑戰。
朱大龍教授指出：“三高共管至關重要，針對高血壓、高血糖、高血脂等患者，若伴有腎臟或呼吸道等疾病，可能需要在多科室管理。為了落實三高共管，需提升醫生對糖尿病、高血壓、高血脂、腎病及糖尿病合併眼病等綜合管理的意識和能力。”
於勤教授也提到：“除了‘三高’，‘三慢’也需要高度關注。心力衰竭（HF）、CKD、慢性阻塞性肺疾病（COPD）三大慢病是我國慢病的‘主力軍’，也是我國疾病管理亟需翻越的‘三座大山’。三大慢病‘相伴相依’，需‘聯防聯控’。慢性疾病會影響患者預後，當這些慢病疾病合併發生，會進一步損害患者預後。”
李月紅教授強調：“當前慢性腎臟病的發病疾病譜已轉向代謝相關性疾病，如高血糖、糖尿病、高血壓、高血脂、肥胖及高尿酸等，特別是三高人群數量龐大，且老齡化趨勢加劇，導致慢性腎臟病患者數量逐年上升。”
面對這一嚴峻形勢，慢病一體化管理勢在必行。透過整合醫療資源，最佳化診療流程，實現對高血壓、糖尿病、血脂異常等慢性疾病的全面、系統、連續管理，可以有效降低併發症的發生風險，提高患者的生活質量和預後。2017年，國務院辦公廳釋出《中國防治慢性病中長期規劃（2017-2025年）》[2]，政策落地臨床，隨著醫療水平的提高，慢性疾病患者在院內通常可獲得專業、規範的診療服務。
此時，慢病管理的“難關”卻逐漸聚焦於院前和院後兩個階段：院前階段，患者往往缺乏足夠的健康意識和預防知識，難以在疾病早期發現並採取有效干預措施，導致病情延誤和惡化；院後階段，患者出院後面臨著康復期管理、生活方式調整、藥物依從性等多方面的挑戰，缺乏持續、系統的跟蹤管理和支援，容易導致病情復發或惡化。
因此，將疾病治療“關口”前移，探索有效的院內、院外綜合管理方案，成為慢病管理的重要內容。
有效干預危險因素，降低患者再次發病及心腎功能持續損傷的風險
將治療“關口”前移，意味著不僅要在院內進行有效管理，也要在院外進行更早期的慢病實踐。對此，三位專家也分享了不同科室的應對策略。
於勤教授提到，心血管疾病的一級預防主要是生活方式干預基礎上的血壓控制、血糖控制、血脂控制，在這一階段，離不開患者的院前自我管理，需要透過科學宣教、提高社群醫院管理水平等方式，提升全民健康意識；而二級預防才著重於抗血小板治療、調脂治療、繼續嚴格控制血糖血壓、心臟保護藥物[3]。
李月紅教授指出：“我國提出2030健康中國戰略，強調慢病管理的重要性，包括分級診療、個性化管理等。泰州大健康論壇倡導的泰州模式，即多學科協作和共管，為臨床醫生提供了全域性管理模式，以早期管理慢病、防範心腎疾病風險。各科各級醫生需共同努力，加強多學科協作，預防慢病，實施個性化全程管理，實現健康中國2030目標。”
三位專家一致指出，鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）等新型降糖藥物，具有糖心腎多重獲益，可降低心腎功能持續損傷風險。
《基層心血管病綜合管理實踐指南2020》中，對於合併動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）高危或確診物件的2型糖尿病（T2DM）患者，如果是未治療的，建議使用SGLT2i或有心血管獲益證據的胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）為一線降糖藥物；對於已經使用其他降糖藥物的患者，無論血糖水平如何，都應該加用SGLT2i或GLP-1RA[4]。
SGLT2i作為一種創新的降糖藥物，不僅能夠有效控制血糖，還展現出顯著的心血管和腎臟保護作用，透過減少尿糖重吸收、改善代謝狀態、降低血壓和減輕心臟及腎臟負擔[5]，為T2DM、HF、CKD患者提供了健康管理方案，有助於降低HF患者再入院的風險，提升患者的生活質量，內分泌科醫生應充分利用其優勢，結合個體化治療、持續監測與調整、患者教育及多學科協作，為患者制定更加精準有效的治療方案。
在2024版KDIGO指南中，SGLT2i、腎素血管緊張素系統阻斷劑（RASi）和他汀為一線治療藥物。其中SGLT2i獲得了高級別推薦，具體內容包括：推薦T2DM、CKD和腎小球濾過率（eGFR）≥20ml/min/1.73m2的患者使用SGLT2i治療；推薦eGFR≥20 ml/min/1.73m2且尿白蛋白肌酐比（UACR）≥200 mg/g（≥20 mg/mmol），或合併HF（無論白蛋白尿水平）CKD成人患者使用SGLT2i[6]。
落地臨床，中國智慧賦能慢病管理一體化發展
慢性病防治時間跨度大、涉及領域廣，綜合管理頗有難度。隨著科技水平的發展，智慧健康管理已成為慢性病防治的發展趨勢。如今，我國學者在充分結合國情的基礎上，已探索出多種慢病管理模式，併成功落地臨床。
朱大龍教授指出，內分泌科醫生可與心內科、腎臟科、老年科、血管科進行更好的合作，形成多學科合作模式，打破學科間的壁壘，形成合力，共同應對慢性病挑戰，最終降低患者MACE的發生風險。
以“泰州模式”為例，泰州市透過整合不同領域的發展力量，形成多學科協作團隊，共同應對“三高”和“三慢”的挑戰。臨床醫生樹立泛血管疾病的全域性理念，對“三高”導致的慢病進行一體化管理。該模式建立了從綜合醫院到城鄉社群再到居家管理的全程智慧化慢病管理體系。融合分級診療、網際網路醫療等多模式和可穿戴裝置等多種技術創新，實現慢病全程主動健康管理。
“這種一體化的管理模式，有助於在慢性疾病的不同階段積累診治經驗，早期發現靶器官損傷，做到不漏診、早干預，更有效地進行心血管疾病的防治，降低患者的住院率和死亡率。”於勤教授強調。
慢病一體化管理模式有助於推動基層首診、雙向轉診、上下聯動、急慢分治的合理就醫秩序，也有利於患者的個性化治療。當三高三慢患者合併腎功能損傷，在治療方面也有腎內科需要注意的重點。
對此，李月紅教授分享：“對於CKD的管理，早期干預一體化管理策略至關重要，可改善患者預後和生活質量。由於CKD與高血壓、高血脂、高尿酸、糖尿病及肥胖等密切相關，因此三高的預防尤為重要，能減少患者進入透析的時間和醫療費用，降低全因死亡率和住院率。需在初級衛生機構和社群廣泛推廣三高預防，提高患者對CKD的認知和防範意識。同時，加強健康宣傳和教育，提高公眾對疾病的認知和預防，減少疾病發生和併發症風險。強調基層診療、二級醫院隨訪、三級處理嚴重急慢併發症的分級診療模式，利用AI智慧、醫療資訊化等技術進行患者實時監控和個性化診療方案制定，透過合作共管和多學科協作，實現‘健康中國2030’。”
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為了應對慢病的嚴峻挑戰，我們不僅需要專業的醫療技術和規範的診療服務，更需要全面、系統、連續的慢病一體化管理模式。慢病管理一體化透過整合醫療資源，最佳化診療流程，並在院前、院中和院後階段均實施有效的干預措施，可以顯著降低患者的心腎併發症風險，提升患者生活質量。未來，隨著科技的不斷進步和醫療模式的持續創新，我們有理由相信，慢病管理將邁向更加智慧化、個性化的新篇章，為患者帶來更加全面、高效的健康管理服務。
專家簡介
朱大龍 教授
醫學博士，二級主任醫師，教授，博導，享受國務院政府特殊津貼
南京鼓樓醫院內分泌代謝病醫學中心主任
南京鼓樓醫院終身榮譽教授
中華醫學會糖尿病學分會主任委員
國家基層糖尿病防治辦公室共同主任
江蘇省內分泌專業質量控制中心主任
國家心血管病專家委員會委員
國家心血管病專家委員會心血管代謝醫學專業委員會常務委員
J Diabetes 副主編、Endocrine Reviews中文版主編
在Nature Medicine、Lancet Diabetes Endocrinol、J Hepatol、Diabetes Care、Diabetes、Diabetologia、JCEM等雜誌以第一及通訊作者發表SCI論文100餘篇。榮獲國之名醫·卓越建樹、十大醫學促進專家、國家健康衛士、江蘇醫師獎等。
專家簡介
於勤 教授
博士，三級教授，主任醫師，博士生導師
大連大學附屬中山醫院大內科主任、迴圈三科主任
中國醫師協會心血管病分會高血壓工作組委員、大連副主委
中華醫學會心血管病學分會動脈粥樣硬化與冠心病學組委員
中華醫學會心身醫學分會全國雙心協作組委員
中國醫師協會大連心衰專業委員會第一屆副主任委員
柏林德國心臟中心訪問學者
中國心衰中心核查專家
國家自然科學基金函評專家
中國心衰中心、中國高血壓達標中心、國家標準化心臟康復中心（認證單位）學科帶頭人
主持國家自然科學基金及省部級課題7項、橫向課題及臨床研究32項，獲省、市科技進步獎6項、自然科學論文獎4項，發表論文56篇（SCI論文24篇）。
專家簡介
李月紅 教授
主任醫師，博士生導師
北京清華長庚醫院腎內科及血液淨化中心主任
中國中藥協會腎病中藥發展研究專委會常委
中國醫院協會血液淨化分會委員
中國研究型醫院協會血液淨化分會委員
中國醫師協會循證醫學分會腎病學組委員
北京醫學會腎臟病分會常委
北京中西醫結合學會腎病分會常委
北京醫師協會腎病分會常務理事
獲得首都臨床特色、首都科研發展、揚帆計劃、清華精準醫學基金等，發表文章百餘篇，包括JASN等，牽頭或負責並完成國內外多中心I-IV期臨床試驗20餘項
專業特長：移植相關腎損傷，危重腎臟病，血液淨化。
參考文獻：
[1]“三高”共管規範化診療中國專家共識（2023版）專家組“. 三高”共管規範化診療中國專家共識（2023版）［J/OL］. 中華心血管病雜誌（網路版），2023，6: e1000144(2023-07-24).
[2]www.gov.cn/xinwen/2019-07/15/content_5409694.htm
[3]中國心血管病預防指南（2017）寫作組, 中華心血管病雜誌編輯委員會. 中國心血管病預防指南（2017） [J] . 中華心血管病雜誌, 2018, 46(1) : 10-25.
[4]北京高血壓防治協會，等. 中國醫學前沿雜誌（電子版）[J]. 2020, 12(8).
[5]中華醫學會糖尿病學分會 . 中國 2型糖尿病防治指南（2020年版）[J]. 中華糖尿病雜誌, 2021,13(4): 317-411.
[6]Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2024, 105(4S):S117-S314.
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