基於共識，共建科學管理方案！
相較於2020年版《中國2型糖尿病防治指南》[1]，我國成人糖尿病患病率已從11.2%上升至12.4%，其中2型糖尿病佔據主要比例。尤為引人關注的是，這一患者群體中大約30%-40%面臨發展為慢性腎臟病（CKD）的風險，而CKD的不斷惡化可能最終引發終末期腎病（ESRD）[2]。
在CKD的早期篩查中，糖尿病和被列為首要的篩查指標（1a，A級）[3]，這一分類強調了糖尿病與CKD之間可能存在的密切聯絡以及重要性。針對這一現狀，《糖尿病合併慢性腎臟病管理共識》[2]釋出，旨在提升公眾及醫療專業人員對這兩種疾病的認知和篩查的重視程度。此外，本次更新還深入探討了糖尿病合併CKD患者的血糖管理策略，以期實現更有效的疾病控制和管理。
血糖控制範圍建議
對於糖尿病合併CKD，血糖管理是首要控制指標。文獻推薦：
1）必須個體化調整降糖方案，以避免低血糖事件；
2）結合估算（eGFR）選擇降糖藥物，優先考慮有心腎獲益的鈉-葡萄糖協同轉運蛋白-2抑制劑（SGLT-2i）及胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）。
對於如何預設糖化血紅蛋白（HbA1c）目標值，文獻推薦：
1）HbA1c 6.5%以下：適用於糖尿病病程短、預期壽命長、無心血管併發症且治療耐受性良好的患者；
2）HbA1c 8.0%以下：適用於預期壽命較短、存在多種合併症或低血糖風險高的患者。
CKD患者（特別是處於G4至G5期及接受透析治療的患者）的疾病狀態可能會影響HbA1c檢測結果的準確性（表1）。在對HbA1c結果存在疑慮時，建議結合自我血糖監測、持續葡萄糖監測或其他血糖控制指標（如糖化血清白蛋白）進行綜合評估。
表1 導致HbA1c異常變化因素[4]
藥物選擇推薦
對於糖尿病合併CKD患者，在充分考慮患者個體情況後，無論HbA1c控制情況如何，降糖方案中建議優先考慮具有腎臟獲益證據的SGLT-2i和GLP-1RA（表2）：
表2 不同eGFR下藥物選擇方案不同[2]
在採用上述聯合方案時，務必保持高度警惕，以防範聯用過程中可能出現的不良風險（表3）：
表3 不同藥物聯合方案注意事項及風險[5-8]*AKI：急性腎損傷
在採用上述多種口服藥物製劑進行治療時，應儘量防止這些藥物與其他藥物之間發生潛在的相互作用（表4）：
表4 降糖藥物與其他藥物之間互相反應[5]
對於1型糖尿病患者，以及那些無法使用口服降糖藥或口服降糖藥療效不佳的2型糖尿病患者，胰島素被視為優先的治療選擇。當CKD患者進展至G3b至G5期（表5）時，腎臟對胰島素的清除能力減少，更需要預防低血糖的發生。
表5 基於eGFR和UACR的GA分期[2]
*UACR：尿白蛋白/肌酐比值；CKD進展風險：綠色圖為低風險，黃色為中風險，橙色為高風險，紅色為極高風險
血壓管理建議
對於糖尿病合併CKD患者的血壓管理，此次共識中提出：
1）推薦糖尿病合併CKD伴白蛋白尿（UACR≥30mg/g）患者血壓控制目標為≤130/80mmHg（1mmHg=0.133KPa）；
2）糖尿病合併CKD伴高血壓及白蛋白尿患者，推薦首選（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）類藥物；
3）可聯用不同機制的降壓藥以提高血壓達標率，但不推薦ACEI與ARB聯用。
高血糖、高血壓等均推動了CKD的發生和進展。CKD患者發生高血壓的危險因素與一般高血壓群體相同，但CKD患者面臨高血壓的風險更大[9]。而SGLT-2i在實際使用中，具有一定降壓的作用，可使收縮壓降低4-6mmHg，其作用機制包括[10]：
1）利尿效應起到降壓作用；
2）改善內皮功能，降低血管阻力，誘導血管舒張降低血壓。
血壓的穩定和降低對於改善CKD患者的整體健康狀況和減少併發症風險至關重要。此外，GLP-1RA在醫學上顯示出顯著的腎臟保護效果，特別是顯著降低了新發大量白蛋白尿的風險。目前，針對CKD患者群體的臨床研究也正在進行中。
· 總結 ·
在此次頒佈的共識中，我們對糖尿病合併CKD患者的治療和管理進行了全面的探討。這包括了多種藥物療法和生活方式干預措施，以及針對脂質代謝、嘌呤代謝和尿蛋白等關鍵健康指標的綜合管理策略的更新建議。
鑑於我國CKD患者數量眾多且預後不佳，這些情況嚴重影響了患者的日常生活質量。因此，採取綜合性管理措施變得尤為關鍵。臨床醫生需要幫助患者制定並實現血糖、血壓、蛋白尿、血脂和尿酸等關鍵健康指標的綜合控制目標，以提高治療效果和改善患者的生活質量。
參考文獻：
[1] 中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南(2020年版)[J].中華糖尿病雜誌,2021,13(4):315-409.
[2] 中華醫學會內分泌學分會,中國糖尿病合併慢性腎臟病臨床管理共識[J],中華內分泌代謝雜誌,2024,40(6):455-461
[3] 中華預防醫學會,中國慢性腎臟病早期評價與管理指南[J],中華內科雜誌,2023,62(8):902-930
[4] 中華醫學會糖尿病學分會 . 中國血糖監測臨床應用指南(2021 年版)[J]. 中華糖尿病雜誌, 2021, 13(10): 936-948.
[5] 中華醫學會臨床藥學分會,2型糖尿病合併慢性腎臟病患者多重用藥安全中國專家共識[J],中國全科醫學,2022,25(23):2819-2835
[6] 中國內分泌相關專家小組,鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑聯合二甲雙胍治療2型糖尿病專家共識[J],國際內分泌代謝雜誌,2023,43(5):437-448
[7] 《二甲雙胍臨床應用專家共識》更新專家組,二甲雙胍臨床應用專家共識(2023)[J],中華內科雜誌,2023,62(6):619-630
[8] 腎臟病相關專家小組,鈉-葡萄糖轉運體2抑制劑在慢性腎臟病患者臨床應用的中國專家共識(2023)[J],中華腎臟病雜誌,2023,39(11):879-888
[9] 中華醫學會腎臟病學分會,中國慢性腎臟病患者高血壓管理指南(2023)[J],中華腎臟病雜誌,2023,39(1):48-80
[10] 中國心衰中心聯盟,心力衰竭SGLT2抑制劑臨床應用的中國專家共識[J],臨床心血管雜誌,2022,38(8):599-605
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