如何減重又保肌？
在肥胖症管理領域，胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）因其出色的降糖與減重效果備受矚目。然而，近期研究揭示，其導致的體重減輕中，25%-40%源於肌肉減少，引發了關於患者可能陷入“虛弱”狀態的擔憂。那麼，在應用GLP-1RA治療時，如何在保障減重效果的同時，有效避免或減輕肌肉流失，確保患者在治療過程中既減重又健康呢？
減重易反彈？肥胖患者亟需高效、持久的體重管理策略！
全球肥胖問題正日益嚴峻，據《2023年世界肥胖地圖》報告，2020年全球成人超重人數已高達9.88億，預計到2035年這一數字將攀升至40億（圖1）。在中國，形勢同樣不容樂觀，《中國居民營養與慢性病狀況報告（2020年）》資料顯示，超過半數的成年居民面臨超重（34.3%）或肥胖（16.4%）的困擾（圖2）。
圖1：全球超重/肥胖總人數預測（2020-2035年）
圖2：中國超重/肥胖總人數
面對這一全球性的健康挑戰，國內外權威指南和共識均強調[1-3]，肥胖症是一種慢性、複發性的疾病過程，需要採取長期、多維度的綜合管理措施。儘管生活方式干預，如調整飲食結構和增加運動量，在短期內對減重有一定效果，但長期而言，其效果往往難以鞏固，甚至伴隨肌肉量的減少，這不僅影響體型美觀，更對健康構成長遠威脅。
多項研究表明，單純依賴生活方式干預的減重效果往往難以維持，尤其是在長期追蹤中。一項納入了8項高質量研究的系統綜述[4]指出，多數肥胖患者在減重後兩年內體重反彈過半，五年內更是幾乎恢復到減重前水平，表明了單一干預手段的侷限性[5]。
因此，當前研究聚焦於探索更為高效、持久的體重管理策略，特別是將藥物納入治療方案。其中，GLP-1RA不僅展現出顯著的減重效果，還透過其特殊機制有助於保護肌肉量，為肥胖症患者提供了更為全面、長效的健康保障，成為研究的新熱點。
“GLP-1RA”協同“運動”：強化減重效果，有效保護肌肉健康！
與胰島素及其他口服降糖藥相比，GLP-1RA在減輕體重的同時，有效降低了低血糖風險，並促進了心血管健康的改善（如圖3）。
圖3：GLP-1RA與其他口服降糖藥物對T2DM患者的療效對比
此外，GLP-1RA還透過影響患者的飲食習慣，如減少對重口味及高澱粉乳製品的渴望，進一步助力體重管理。此外，結合特定的飲食管理策略，如細嚼慢嚥、減少重口味調料攝入及均衡的膳食搭配，GLP-1RA的使用者能更有效地控制體重。
一項關於極低熱量飲食（VLCD）聯合GLP-1RA的隨機對照試驗（RCT）顯示（如圖4），短期內，GLP-1RA不僅促進了體重的顯著減輕，還優化了體成分，即在減少脂肪量的同時保護了肌肉量。這表明GLP-1RA可能透過促進機體優先利用脂肪而非分解肌肉來管理體重，從而在減重的同時維持身體的代謝活性。
圖4：GLP-1RA對身體組成的短期影響
不過，需要注意的是，大幅減重後常伴隨能量消耗減少[6]，這是體重反彈的關鍵因素。納入“Biggest Loser”參賽者的研究顯示，體重反彈與靜息代謝率的降低密切相關，提示在減重過程中需關注並採取措施維持或提升能量消耗。
幸運的是，運動被證實為預防體重反彈的有效策略。透過定期進行適量的有氧運動，可以顯著提高能量消耗和脂肪氧化能力，從而鞏固減重成果。此外，最佳化飲食結構也是關鍵所在。採用低膳食炎症指數或高蛋白質飲食等方案，可以增加飽腹感、提高能量消耗、改善胰島素敏感性等，進一步鞏固減重效果並預防反彈的發生。
抗肥胖藥物治療：結合營養學因素，打造個體化治療方案！
在探討抗肥胖藥物治療時[7]，應全面考慮營養學因素，這對於最佳化療效及減少潛在風險至關重要。新型藥物如司美格魯肽與替爾泊肽，透過獨特機制——分別透過啟用GLP-1受體及同時靶向GIP與GLP-1受體，展現了強大的減重潛力。
在治療啟動之前，可以應用“5A”模型評估體系，旨在根據患者個體差異，量身定製最適合的治療方案，確保治療的有效性與安全性。需強調的一點是，預期藥物治療效果時，必須認識到藥物療效的個體差異及患者反應的不一致性，這是實現精準醫療的關鍵一步。
圖5：5A模型評估
達成減重目標後，適時調整伴隨治療的降糖、降壓及利尿藥物劑量顯得尤為重要，以有效預防低血糖、低血壓等潛在併發症的發生（如表1）。同時，藥物治療期間的營養指導不可或缺（如表2），為患者在治療過程中提供了科學的飲食建議，有助於提升治療效果，促進患者整體健康狀況的改善。
表1：對藥物治療的預期
表2：接受藥物治療的營養建議
此外，針對營養不良風險高、老年人、合併症患者及減重手術後的特殊人群，藥物治療需更為謹慎。這些群體由於生理功能的特殊性，更易出現脫水、營養吸收障礙等問題，因此，在治療過程中需加強監測，及時調整策略。
最後，需警惕藥物治療期間的併發症，如胃腸道不良事件（劑量依賴性且短暫，可透過調整飲食緩解），體重過度下降[體重指數（BMI）<18.5kg/m2或體脂率過低]，以及可能影響正常生理過程或心理健康的情況。一旦出現，應及時評估並考慮減量或暫停治療，同時密切關注患者的心理狀態，避免情緒惡化。
參考文獻：
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[3]Perdomo C M, Cohen R V, Sumithran P, et al. Contemporary medical, device, and surgical therapies for obesity in adults[J]. The Lancet, 2023, 401(10382): 1116-1130.
[4]Horn D B, Almandoz J P, Look M. What is clinically relevant weight loss for your patients and how can it be achieved? A narrative review[J]. Postgraduate medicine, 2022, 134(4): 359-375.
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[6]van Baak M A, Mariman E C M. Obesity-induced and weight-loss-induced physiological factors affecting weight regain[J]. Nature Reviews Endocrinology, 2023, 19(11): 655-670.
[7]Almandoz JP, Wadden TA, Tewksbury C, Apovian CM, Fitch A, Ard JD, Li Z, Richards J, Butsch WS, Jouravskaya I, Vanderman KS, Neff LM. Nutritional considerations with antiobesity medications. Obesity (Silver Spring). 2024 Sep;32(9):1613-1631. doi: 10.1002/oby.24067. Epub 2024 Jun 10. PMID: 38853526.
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