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糖尿病遇上，用藥有講究
撰文丨師春煥
糖尿病與痛風均屬於代謝性疾病，當糖尿病合併痛風時，患者的治療變得更加複雜，需要綜合考慮兩種疾病的治療需求，科學合理地選擇藥物。
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物的選擇
降糖治療的目標不僅僅是單純控制血糖，更重要的是減少糖尿病併發症，降低死亡風險，從而改善患者的遠期預後。選擇降糖藥物，除關注降糖療效外，還應注意降糖藥對尿酸的影響。《中國高尿酸血癥與痛風診療指南（2019）》[1]推薦：降糖藥物優先選擇兼有降尿酸作用的藥物，次選對水平無不良影響的藥物。
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具有降尿酸作用的降糖藥物[1]
①α-糖苷酶抑制劑：阿卡波糖、伏格列波糖等。
特點：透過抑制腸道α-葡萄糖苷酶的活性，延緩糖類食物的吸收，適用於以碳水化合物為主且餐後血糖升高的患者。
對尿酸的影響：阿卡波糖等可降低因蔗糖分解導致的血尿酸水平升高。
②胰島素增敏劑：羅格列酮、吡格列酮等。
特點：主要透過增加靶細胞對胰島素作用的敏感性，減輕胰島素抵抗而降血糖。
對尿酸的影響：羅格列酮和吡格列酮等可降低血尿酸水平，可能透過減輕胰島素抵抗及改善脂質代謝而實現。
③二肽基肽酶-Ⅳ（DPP-4）抑制劑：如維格列汀、西格列汀、沙格列汀、利格列汀、阿格列汀等。
特點：透過抑制DPP-4酶的活性，從而延長腸降血糖素激素的作用。這些激素在促進胰島素分泌、改善糖耐量減退、增加胰島素敏感性等方面發揮重要作用。
對尿酸的影響：DPP-4抑制劑可能透過降低血清胰島素水平和減輕體重的作用，間接起到一定降低血尿酸的作用。胰島素水平的降低可以減少腎臟對尿酸的重吸收，從而促進尿酸的排洩。此外，DPP-4抑制劑還可能透過改善胰島素抵抗和脂質代謝紊亂，進一步影響尿酸的代謝。
④鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2（SGLT2）抑制劑：如達格列淨、恩格列淨、坎格列淨等。
特點：SGLT2抑制劑透過選擇性抑制腎臟近曲小管中的SGLT2轉運體，減少腎臟對濾過葡萄糖的重吸收，從而增加尿糖的排洩，達到降低血糖的效果。
對尿酸的影響：SGLT2抑制劑透過增加尿糖的排洩，機體為了維持血糖和電解質的平衡，會增加尿酸的分泌以交換葡萄糖的重吸收，從而間接促進尿酸的排洩。研究顯示[2]，無論是已接受降尿酸治療還是未接受的患者，使用SGLT2抑制劑後尿酸水平均有所下降。
⑤二甲雙胍
特點：二甲雙胍能夠顯著抑制抑制肝糖原輸出，還能增加外周組織對胰島素的敏感性。
對尿酸的影響：二甲雙胍降尿酸的機制是透過改善胰島素抵抗、減輕體重以及促進尿酸排洩等多方面的作用來實現的。如二甲雙胍可能減少腎小管上皮細胞的凋亡，改善腎功能，進而促進血尿酸的代謝和排洩。
⑥艾塞那肽
特點：艾塞那肽是一種胰升糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑，它透過模擬GLP-1的生理作用，刺激胰島素的分泌，抑制胰高血糖素的釋放，從而降低血糖水平。
對尿酸的影響：可增加24h尿酸排洩量和排洩分數，並改善尿pH。
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對血尿酸無不良影響的藥物
GLP-1受體激動劑：利拉魯肽和艾塞那肽均不影響血尿酸水平。
磺脲類：透過刺激胰島β細胞分泌胰島素，增加體內的胰島素水平而降血糖。其中格列苯脲、格列美脲、格列齊特等主要經過腎臟排洩的藥物長期服用可能影響腎臟功能，減少尿酸的排出，但總的說來影響不大。格列喹酮主要經膽汁排出對尿酸影響較小。
格列奈類：為餐時血糖調節劑，能夠増加血清胰島素濃度而降糖，主要經肝臟代謝，對尿酸影響不大。
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胰島素對尿酸的雙重影響
胰島素可以透過啟用尿酸鹽轉運蛋白1（URAT1）來促進腎近端小管對尿酸的重吸收，導致尿液中尿酸的排洩減少，從而使得血液中的尿酸含量升高,血尿酸水平可能會平均升高75μmol/L[3]。《中國高尿酸血癥相關疾病診療多學科專家共識（2023年版）》[4]提到：胰島素治療可能升高血尿酸並誘發痛風,建議治療前給予相應的預防性措施。
儘管胰島素具有促進尿酸重吸收的作用，但研究發現，胰島素對血尿酸水平的影響並非絕對。短期胰島素強化治療可有效改善2型糖尿病患者的胰島素抵抗，這一改善作用可能會降低血尿酸水平[5]。這表明，胰島素可以從多個層面影響血尿酸水平，其最終效果取決於患者所用的胰島素劑量、治療時間以及患者自身的胰島功能等多種因素。
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降尿酸藥物的選擇[6]
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消炎止痛藥物
在痛風急性期可以採用秋水仙鹼、來消炎止痛，建議從小劑量開始用藥，不建議使用糖皮質激素。
已知的糖尿病住院患者中，較長時間的糖皮質激素治療與高血糖症的較高流行率和/或更嚴重相關。因而，糖皮質激素成為住院患者新發高血糖症的常見原因，當痛風遇上糖尿病，應避免使用糖皮質激素類藥物。
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降尿酸藥物
降低血尿酸可改善胰島素抵抗，增加胰島素敏感性，保護胰腺β細胞功能，是有利於血糖控制的。因此目前臨床常用的降尿酸藥物對血糖並沒有不利影響，但在使用過程中要密切注意藥物的不良反應。
可以使用別嘌醇、非布司他和苯溴馬隆等藥物，根據病情來抑制尿酸生成或促進尿酸的排洩。通常來說，糖尿病患者腎功能欠佳者不宜長期大劑量應用別嘌醇；而非布司他對於輕中度腎功能損害患者不必調整劑量；使用苯溴馬隆時需要注意鹼化尿液，但對於腎功能損害嚴重的患者不適宜，以免增加腎臟負擔。
延展閱讀：降尿酸藥別嘌醇、非布司他、苯溴馬隆，分別有何優缺點？（掃描二維碼學習）
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其他注意事項
飲食控制：糖尿病合併痛風的患者需要遵循低糖、低嘌呤飲食，避免食用高糖、高嘌呤的食物，如糖果、甜飲料、動物內臟等。同時，要增加蔬菜、水果、全穀類食物的攝入，以促進尿酸排洩和減少痛風發作。
多飲水：多飲水可以幫助尿酸排出，減少痛風發作的風險。建議糖尿病合併痛風的患者每天飲用足夠的水分，保持尿量充足。
適量運動：保持適量的運動，如散步、游泳、騎腳踏車等有氧運動，有助於促進新陳代謝和尿酸排出。但需要注意避免過度勞累和劇烈運動，以免誘發痛風發作。
參考文獻
[1]中國高尿酸血癥與痛風診療指南(2019)[J].中華內分泌代謝雜誌,2020,36(1):1-13
[2]Yokose C, McCormick N, Abhishek A, et al. The clinical benefits of sodium-glucose cotransporter type 2 inhibitors in people with gout. Nat Rev Rheumatol. 2024;20(4):216-231. doi:10.1038/s41584-024-01092-x
[3]彭灣灣,曾姣娥.吡格列酮、胰島素對初診2型糖尿病患者血尿酸及1,5-脫水葡萄糖醇的影響[J].長江大學學報(自科版),2016,13(12):5-7+3.
[4]中國高尿酸血癥相關疾病診療多學科專家共識（2023版） [J]. 中國實用內科雜誌,2023,43(6):461-480.
[5]趙冬,時藝珊.胰島素強化治療對新診斷2型糖尿病患者血尿酸的影響[J].中國實用醫藥,2014,9(33):29-30.
[6]痛風及高尿酸血癥基層診療指南（2019年）[J].中華全科醫師雜誌,2020,19(4):293-300
責任編輯｜小林
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