作為中的最危重型別，儘管暴發性心肌炎的發病率僅佔心肌炎總數的4%-5%，但每年因流感導致暴發性心肌炎的病例也屢見報道。
撰文丨田棟樑
“葉克膜運轉68.5小時，順利撤機。”1月22日晚，微博使用者“Dr_任”發微博向網友通報這一好訊息。
Dr_任是青島市婦女兒童醫院的副主任醫師任悅義，1月19日晚，他在微博上發了一個醫院剛接收的令人揪心的病例：3歲多男孩，感冒後突發心律失常心臟驟停，心臟射血分數僅13%，肌鈣蛋白2000多，BNP1.3萬多，無尿，暴發性心肌炎，緊急ECMO和血液淨化！期盼孩子度過難關。
ECMO撤下只意味著孩子暫時脫離生命危險了，呼吸機還沒能撤下，這個孩子還有很多難關要闖，會不會留下後遺症還有待評估。任悅義醫生在他的微博發出提醒：感冒，病毒感染後，要看孩子精神狀態，有沒有疲乏無力，病情嚴重就要及時到醫院。
本文圖片均由受訪者提供
3歲男童突然“暴心”了
暴發性心肌炎，醫生俗稱為“暴心”，可發生於任何年齡段，主要由病毒感染引起，起病急驟，病情進展極其迅速，可在發病後短時間內迅速進展為嚴重、心源性休克，病死率可高達80%。
潘桂梅醫生是3歲男童的主治醫師，據她介紹，這個孩子在半個月前有過一場感冒，而暴發性心肌炎大多是病毒感染引起，因此高度懷疑孩子的“暴心”原因與那次病毒性感冒相關。
根據孩子父親的講述，當時孩子在家裡和哥哥玩，孩子在哭，哥哥讓他憋著別哭，爸爸過去哄他的時候，孩子突然臉色發青，呼之不應，在沒有明顯誘因情況下出現了意識障礙，當時就近送到了當地醫院 。
當地醫院的醫生對孩子進行了緊急搶救，一邊搶救一邊完善了相關檢查，發現心電圖、心肌酶都異常，初步考慮是暴發性心肌炎。搶救了近4個小時後，醫生評估需要上ECMO，醫院沒有裝置，立即聯絡了青島市婦女兒童醫院，提前做好ECMO的準備工作，孩子轉運到後，立即轉入PICU，呼吸機、ECMO、血液淨化都用上了。
“剛轉來的時候，心臟射血分數只有13%，正常情況下應該是60%-70%，說明心臟基本不工作了，經過ECMO治療後，心功能慢慢在恢復，第二天就恢復到了20%，然後是35%，現在是ECMO撤了，血液淨化也撤了，呼吸機還沒撤，但呼吸機引數也在逐漸往下調，估計再有兩三天也能撤了。”潘桂梅醫生告訴“醫學界”。
儘管這名兒童一切都在往好的方向發展，但潘醫生表示他還有很多關要過。“呼吸機還沒撤，首先呼吸這一關得慢慢過，這種病大部分都會合並肺炎，一方面治療肺炎，慢慢能自主呼吸了，肺炎也好轉的話，就可以撤呼吸機了。另外上ECMO後會有很多併發症，比如消化道出血，要慢慢止血，保護胃黏膜，如果不能自主進食，我們要靜脈營養或下鼻空腸管，給予腸內營養等。”
潘桂梅醫生表示，雖然現在孩子脫離生命危險了，但後期還需要繼續評估。“比如他突發意識障礙搶救了近4個小時，大腦損傷程度如何？是否會影響以後精神、運動、智力等方面都還需要評估，現在病情不穩定不適合外出做頭顱磁共振。”
因為暴發性心肌炎需要ECMO搶救的患兒，潘桂梅醫生表示她們醫院每年都有，也有些暴發性心肌炎患兒不需要上ECMO，或者有相關禁忌證不能上。“兩週前有個8歲‘暴心’患兒就沒上ECMO，也慢慢恢復了。”
別拿流感不當回事
作為病毒性心肌炎中的最危重型別，儘管暴發性心肌炎的發病率僅佔心肌炎總數的4%-5%，但每年因流感導致暴發性心肌炎的病例也屢見報道。
1月19日，“東莞日報”報道了一個28歲女子感冒後症狀持續多天，且未見好轉，並逐漸出現噁心、心悸症狀，到東莞市東部中心醫院就診後，心內科醫生綜合其病史及檢查結果診斷她為“重症心肌炎”“心源性休克”。儘管立即給予強心、營養心肌等治療，但該女子病情依然迅速惡化，被轉到重症醫學科搶救並上了ECMO，經過一系列搶救措施後，這名女子重獲“心”生。
1月22日，阜外華中心血管病醫院報道了一個國內首例：一名女教師在一年內兩次患暴發性心肌炎，兩次都上了ECMO，且都搶救成功。中國醫師協會心臟重症專業委員會主委、阜外華中心血管病醫院CCU張靜主任介紹，暴發性心肌炎早期症狀比較隱匿，可從無症狀到胸悶胸痛、氣促、心慌等，不易引起重視。如果治療不及時，可出現嚴重心律失常、急性心功能不全、心源性休克，短時間內可導致死亡。暴發性心肌炎發病率較低，同一個人連續兩次患暴發性心肌炎極為罕見，同時也會給治療帶來很大困難。
暴發性心肌炎起病急、進展快，早期病死率極高，但一旦度過急性危險期，長期預後良好。據《成人暴發性心肌炎診斷與治療中國專家共識》（下文簡稱“共識”），一項長達11年的隨訪研究顯示，暴發性心肌炎生存率顯著高於普通急性心肌炎（分別為93%和45%），長期生存率與普通人群幾乎沒有差異。因此需要儘早識別，快速反應，多學科合作，全力救治，幫助患者度過危險期。
“共識”中稱，病毒感染是急性心肌炎的主要病因，但由於檢測方法的原因，僅可在10%-20%的急性心肌炎患者心肌組織中檢測到病毒基因，主要包括柯薩奇病毒、腺病毒和流感病毒。近些年流感病毒尤其是高致病性流感病毒較為常見。對於暴發性心肌炎，病毒對心肌的直接損傷嚴重，需要特別指出的是，暴發性心肌炎不僅只是心肌受損，病毒侵蝕、細胞因子釋放、免疫反應還可導致全身多器官損傷，因此嚴格意義上是一個以心肌受累為主要表現的全身性疾病。
在治療方面，“共識”總結認為，暴發性心肌炎作為心肌炎中發病迅速、病情危重的特殊型別，其血液動力學不穩定，藥物難以維持而且效果不佳，相比於其他危重病，機械輔助生命支援治療對於協助患者度過急性期具有極其重要的意義。臨床醫師應予以高度重視，儘早識別和預判，儘早實施全方位救治，嚴密監護，不輕易放棄，將最新的一些搶救措施如IABP、ECMO和CRRT等應用到位，即“以生命支援為依託的綜合救治方案”實施救治，爭分奪秒，以提高救治存活率，挽救患者生命。
具體到兒童群體，《中華實用兒科臨床雜誌》2022年發表的綜述文章“兒童暴發性心肌炎診治進展”一文中，對暴發性心肌炎患兒的臨床表現總結為：暴發性心肌炎患兒多有非特異性的前驅症狀，如發熱、胸悶、嘔吐、腹痛、肌痛不適，有些患兒也會出現易疲勞、食慾不振、呼吸急促、咳嗽氣喘、無原因的心動過速、低血壓、暈厥及肝大等症狀，嬰幼兒可表現為拒乳、發紺及四肢涼等，出現急性血流動力學改變時表現為嚴重心律失常及全身多臟器受累，嚴重者伴有心血管功能衰竭，並進展為心源性休克，甚至死亡。
除了暴發性心肌炎外，潘桂梅醫生還提醒，“流感會導致壞性腦病，危害程度跟暴心差不多，死亡率也非常高，預後也很差，而像腺病毒的話，重症腺病毒肺炎可以導致嚴重的，也會危及生命。”
這些嚴重病例，潘桂梅醫生表示她們今年都收到過。“流行的病原很多，有基礎疾病的孩子感染之後，表現出來的症狀會比沒有基礎病的孩子嚴重，很多需要住監護室。”
來源：醫學界
責編：顧 瑩
編輯：趙 靜
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