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得了帶狀皰疹並出現神經痛怎麼辦？最全用藥推薦來啦！
撰文：桃子
帶狀皰疹後神經痛（PHN）是帶狀皰疹皮疹癒合後疼痛仍持續存在超過1個月以上的一種疾病，屬於神經病理性疼痛，是帶狀皰疹最常見的併發症，常持續數月、數年之久，嚴重影響患者生活質量，而且會增加患者出現焦慮、抑鬱及認知功能障礙的風險。
PHN的發病機制仍不清楚
由於PHN的病理改變過程和發生機制目前仍然沒有完全解釋清楚，特別是國內非常缺乏有關PHN的基礎研究。雖然綜合研究資料提示可能涉及神經損傷後的變化，包括周圍感覺神經和/或中樞感覺神經系統的可塑性異常或敏感化，神經源性炎症和交感神經系統功能異常。但是有關感覺神經系統損傷後脊髓背根神經節（DRG）、腦內中樞核團、交感神經系統功能或結構、周圍神經系統損傷程度和各類神經纖維比例的繼發性改變等仍然不清楚。
診斷一般很容易，但有時也很難
根據《帶狀皰疹後神經痛診療中國專家共識》[1]，小編總結了PHN的診斷步驟（見表1）。診斷不難，主要依據帶狀皰疹病史和臨床表現，一般無需特殊的實驗室檢查或其他輔助檢查。
表1：PHN的診斷步驟
但有時PHN的診斷也很難。例如，皮疹超越單支脊神經支配區域，或感覺異常，累及多個神經節段者，有必要行脊髓MRI檢查，判斷是否存在帶狀皰疹性脊髓炎。脊髓炎患者，在治療方法選擇策略上，有別於普通的外周神經疼痛。
治療
PHN治療目的是儘早有效地控制劇烈疼痛，緩解伴隨的睡眠和情感障礙，提高生活質量。治療的原則是規範化和持久化，要告訴患者PHN和高血壓、糖尿病一樣，部分患者的治療可能是長期持續或終身的過程。其中藥物治療是基礎，大部分患者經過藥物治療PHN是可以控制的，藥物聯合微創介入治療可有效緩解疼痛，並減少藥物用量及不良反應。
診斷一般很容易，但有時也很難
▌一、藥物治療
2016年釋出的《帶狀皰疹後神經痛診療中國專家共識》[1]推薦治療PHN的一線藥物包括加巴噴丁和普瑞巴林（鈣離子通道調節劑）、阿米替林（三環類抗抑鬱藥）和5％利多卡因貼劑，二線藥物包括阿片類藥物和曲馬多。
➤1、一線藥物
① 鈣離子通道拮抗劑
加巴噴丁與普瑞巴林均可透過抑制中樞神經電壓依賴性的Ca2+通道ɑ2-δ亞單位蛋白、抑制Ca2+內流、降低興奮性遞質釋放、促使過度興奮神經元恢復發揮鎮痛效應。
加巴噴丁：加巴噴丁屬神經調節藥物，能抑制中樞神經系統電壓依賴型鈣離子通道，從而抑制興奮性氨基酸、水平，減輕患者疼痛與不適，對PHN患者的燒灼感和電擊痛具有一定的效果。
加巴噴丁的起始劑量為每日300mg，常用有效劑量為每日900-3600 mg，患者有腎功能不全的應減量[2]，主要不良反應為嗜睡和頭暈，需要數週緩慢滴定至有效劑量。
普瑞巴林：儘管普瑞巴林與加巴噴丁治療PHN的機制相近，但前者對α2-δ亞單位的結合能力顯著較強，約為加巴噴丁的6倍，可更為明顯地降低興奮性神經遞質釋放水平，並更為高效地促使過度興奮神經元恢復正常，從而發揮更強的鎮痛效應。
普瑞巴林劑量每日為150～600 mg，滴定期5～7天。在腎功能不全的患者中應減量。普瑞巴林的特點是滴定和起效更快。
②三環類抗抑鬱藥（TCAs）
三環類抗抑鬱藥透過阻斷突觸前膜去甲腎上腺素和5-羥色胺的再攝取，阻斷電壓門控離子鈉通道Nav1.8、Nav1.9和α腎上腺素受體，調節疼痛傳導下行通路，發揮鎮痛作用，最常用的藥物為阿米替林，《中國帶狀皰疹診療專家共識（2022版）》和《老年帶狀皰疹診療專家共識》[3-4]指出，阿米替林是帶狀皰疹後神經痛的一線治療藥物。
首劑應睡前服用，每次12.5～25 mg，根據患者反應可逐漸增加劑量，每日最大劑量150 mg。應注意其心臟毒性，有缺血性心臟病或心源性猝死風險的患者應避免使用。
③5%利多卡因貼劑
利多卡因是電壓門控鈉離子通道阻斷劑，其作用靶點是Nav1.7和Nav1.8，它透過調節受損的神經末梢的異位性亢奮，降低外周敏化起到鎮痛作用。利多卡因鎮痛作用的另一個潛在機制與痛覺神經元表達的瞬時受體電位（TRP）通道TRPV1和TRPA1相關。
利多卡因貼劑起效快(≤4 h)。對利多卡因貼劑或普瑞巴林單藥治療無效的PHN患者，採用利多卡因貼劑和普瑞巴林聯合治療可以有效緩解疼痛。利多卡因貼劑最常見的不良反應包括使用部位皮膚反應，如短暫瘙癢、紅斑和皮炎。
➤2、二線藥物
①阿片類藥物
臨床研究資料表明阿片類鎮痛藥可以有效治療PHN的燒灼痛、針刺痛及痛覺超敏。考慮到誤用和濫用的風險及耐藥的產生，推薦阿片類鎮痛藥作為二線治療藥物[5]。常用藥物有嗎啡、羥考酮和芬太尼等。
②曲馬多
曲馬多具有雙重作用機制，可同時作用於μ阿片受體和去甲腎上腺素/5-羥色胺受體以達到鎮痛效果。
起始劑量每次25～50 mg、每日1～2次，每日最大量400 mg。應注意選擇控釋或緩釋劑型，並且不與5-羥色胺藥物（包括SNRIs）同時使用，以避免5-羥色胺綜合徵風險。
▌二、神經介入技術
藥物治療效果不佳，或副作用難以耐受者，宜儘早採用藥物聯合微創介入治療。包括神經阻滯、神經調控和神經毀損術。
神經阻滯透過抑制神經炎症發揮鎮痛效應早已周知。
神經調控的鎮痛機制尚未完全闡明，最近的基礎與臨床研究證實，背根神經節脈衝射頻可調控脊髓免疫環境，透過"調控神經炎症"產生鎮痛效應。
神經毀損在臨床應用已久，雖然在三叉神經痛等疾病治療中效果顯著，但大量臨床研究提示，射頻熱凝外周神經節毀損術治療PHN有時會加重疼痛，為後續治療帶來障礙，建議慎用，至少應先嚐試脈衝射頻，射頻熱凝應作為"沒有辦法的辦法"。
因此神經阻滯和神經調控應成為治療PHN的主要介入技術，而非神經毀損。
▌三、其他
除了上述治療方法外，近些年有一些新的靶點及其對應藥物也被開發用作PHN的治療，並進行了大量的臨床試驗 [6]，包括血管緊張素2型受體拮抗劑Olodanrigan、環氧合酶-1抑制劑TRK-700、羊毛硫氨酸合成酶C樣蛋白啟用劑LAT8881、神經生長因子抑制劑Fulranumab等。物理治療體外衝擊波療法也被認為具有一定的治療效果[7]。臨床常用的體外衝擊波療法包括髮散式衝擊波、壓電式聚焦衝擊波。
PHN能徹底治癒嗎？
經過上述治療，絕大部分PHN是能夠最終緩解的。當然也有很小部分患者需要較長期藥物治療。但是對於PHN患者，急性期水痘—帶狀皰疹病毒（VZV）導致的神經損傷除累及了感覺神經引起疼痛，還經常累及運動神經，導致上下肢無力或腹部肌肉侷限性膨隆，這也會持續很久甚至導致有的患者失能。侵犯內臟神經時，可引起麻痺性腸梗阻。支配血管壁的交感神經亦可受累，導致血管炎，進一步可能發生血栓形成[8]。疼痛只是這個疾病遺留的問題之一，其他症狀也是需要去治療的。
希望未來有一些在VZV病毒啟用早期使用，可以避免神經過度損傷的藥物或措施，來預防PHN發生。
參考文獻：
[1]帶狀皰疹後神經痛診療共識編寫專家組.帶狀皰疹後神經痛診療中國專家共識[J].中國疼痛醫學雜誌, 2016, 22(3):161-167.
[2]神經病理性疼痛診療專家組．神經病理性疼痛診療專家共識．中國疼痛醫學雜誌，2013，19(12)：705～ 710。
[3]中國醫師協會皮膚科醫師分會帶狀皰疹專家共識工作組，國家皮膚與免疫疾病臨床醫學研究中心. 中國帶狀皰疹診療專家共識（2022版）.中華皮膚科雜誌,2022,55(12):1033-1040.
[4] 中華醫學會皮膚性病學分會，中國康復醫學會皮膚病康復專業委員會，中國中西醫結合學會皮膚性病學分會,等. 老年帶狀皰疹診療專家共識.中華皮膚科雜誌,2023,56(2):97-104.
[5]Finnerup NB，Attal N，Haroutounian S，et a1．Pharmacotherapy forneuropathic pain in adults：a systematic review and meta-analysis．Lancet Neurol，2015， 14(2)：162～173．
[6] Huerta MÁ, Garcia MM, García-Parra B, et al. In vestigational drugs for the treatment of postherpetic neuralgia: systematic review of randomized controlled trials[J]. Int J Mol Sci, 2023, 24(16):12987.
[7] 國家疼痛專業質控中心神經病理性疼痛專家組. 神經病理性疼痛評估與管理中國指南（2024版）[J]. 中國疼痛醫學雜誌, 2024, 30(1):5-14.
[8]Staikov I , Neykov N , Marinovic B ,et al. Herpes zoster as a systemic disease[J]. Clin Dermatol, 2014,32(3):424-429.
責任編輯：老豆芽
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