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及早起始，新型注射降糖藥助力T2DM患者血糖快速達標。
對於長病程的2型糖尿病（T2DM）患者，給予口服降糖藥、預混胰島素及胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）治療後，血糖仍不達標，是否到了“山窮水復疑無路”的境地？
隨著研究的深入，新型的注射降糖藥物也登上降糖舞臺，比如基礎胰島素與GLP-1RA的聯合制劑。此類藥物能否促進患者血糖達標，讓人看到“柳暗花明又一村”呢？下面這個病例或許能帶來啟示。
案例概覽
男，52歲。主因“多尿多飲13年，手足麻痛1年”入院。
現病史：患者13年前無明顯誘因出現多尿、多飲症狀，每日飲水約3000毫升，尿量與飲水量相當，無明顯體重下降，先後於醫大二院及我院住院，診為“T2DM”，口服瑞格列奈降糖治療約4年，門冬胰島素30治療2年，利拉魯肽皮下注射治療2年，目前利拉魯肽用量為每日1.2mg，近期血糖控制水平欠佳（空腹血糖12~13mmol/L，餐後血糖未監測）。患者1年前開始出現手足麻木症狀，麻痛，反覆下肢針刺樣痛感，為求系統診治糖尿病及其併發症，今日再次來我科就診，門診擬“糖尿病性多發神經病變”收住院。病來無怕熱多汗、偶有胸悶心悸，無噁心嘔吐、腹痛腹瀉，飲食睡眠可，二便無明顯異常。
既往史：間斷髮現血壓升高1年。冠心病，心絞痛2個月。
個人史：飲酒史30年，平均每日飲酒5~8瓶啤酒。
入院後查體：血壓121/72mmHg，身高171cm，體重80kg，體重指數（BMI）27.36kg/m2，腰圍102cm。
檢查結果：見表1。
表1 患者檢查結果
診斷：
1、2型糖尿病
糖尿病性周圍血管病變
糖尿病性腎病IV期
2、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病
3、混合性高脂血症
降糖思路及方案：
●加強患者生活方式干預，包括低鹽低脂糖尿病飲食、增加運動、戒酒等。
●降糖方案：患者入院糖化血紅蛋白高，胰島功能顯示空腹胰島素水平高，考慮胰島素抵抗，同時伴有超重、糖尿病腎病、冠心病、高脂血症，因此予二甲雙胍恩格列淨（500mg/d，2次/d）及德谷胰島素利拉魯肽注射液12劑量單位（1次/d），根據血糖調整藥物劑量。
●對症治療：抗血小板（阿司匹林）、降脂（非諾貝特等）等治療。
治療過程中，患者血糖監測見表2：
表2 患者治療期間血糖監測結果
患者隨訪時，血糖、血脂及體重明顯改善，見表3。
表3 患者隨訪結果
案例解析
在上述病例中，患者為長病程的T2DM患者，伴有明顯的胰島素抵抗，同時合併超重、糖尿病性周圍血管病、糖尿病性、冠心病及血脂異常等，雖然就診前給予利拉魯肽注射治療，血糖仍控制較差。因此，本例患者需採用兼具降糖、改善胰島抵抗、體重獲益、改善心血管危險因素的降糖方案。
在降糖藥物選擇上，患者血糖水平較高，指南建議當T2DM患者糖化血紅蛋白≥7.5%，應選擇聯合治療方案[1]，儘早解除糖毒性。
二甲雙胍是T2DM治療的基礎藥物，聯合鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）可進一步降低血糖，顯著減輕體重，具有心血管獲益[2]；治療方案聯合GLP‑1RA，可進一步降低HbA1c，提高血糖控制達標率，減輕體重，改善胰島素抵抗，不增加低血糖風險，也帶來心血管獲益[2]；再加入胰島素治療，可減少胰島素的使用劑量，降低低血糖發生風險[2]。
最終，患者停用利拉魯肽注射液，給予患者二甲雙胍恩格列淨複方製劑及德谷胰島素利拉魯肽注射液治療，3天后血糖迅速達標。
作為全球首個基礎胰島素與GLP-1RA的聯合制劑，德谷胰島素利拉魯肽注射液含有德谷胰島素和利拉魯肽兩種成分，二者保持各自的藥代學和藥效學特徵，發揮相應的降糖作用[3]。德谷胰島素利拉魯肽注射液每日僅需注射1次，有助於提高患者依從性。
在循證證據方面，德谷胰島素利拉魯肽注射液的全球3期臨床試驗DUAL系列研究也驗證了其在不同臨床場景下的有效性和安全性。
DUAL I和延長研究[4-5]是一項3期、隨機、開放標籤、三臂、平行組研究，旨在探討接受口服降糖藥控制不佳的T2DM患者中，與德谷胰島素或利拉魯肽單組分治療相比，德谷胰島素利拉魯肽注射液治療T2DM患者的有效性和安全性。研究結果顯示，德谷胰島素利拉魯肽注射液治療強效降低空腹血糖、三餐後血糖增值及糖化血紅蛋白，較德谷胰島素或利拉魯肽單組分相比優勢更明顯（圖1、2），同時低血糖風險低，可改善體重管理，達到糖化血紅蛋白<7%目標的患者比例高達80.6%。
圖1 德谷胰島素利拉魯肽治療顯著降低空腹血糖、餐後血糖和糖化血紅蛋白水平
圖2 德谷胰島素利拉魯肽注射液治療顯著改善9點血糖譜
對DUAL Ⅱ、DUAL Ⅴ、DUAL Ⅶ研究的事後分析則顯示[6]，既往基礎胰島素治療血糖控制不佳的T2DM患者，轉換為德谷胰島素利拉魯注射液較基礎胰島素或基礎‑餐時胰島素方案可改善收縮壓、膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇等心血管危險因素，同時具有體重獲益。
該患者在起始德谷胰島素利拉魯肽注射液後，各項代謝指標及體重明顯改善，與上述研究中的結論一致。
專家簡介
楊榕
遼寧省人民醫院內分泌科副主任
主任醫師，醫學博士
碩士研究生導師
畢業於中國醫科大學，曾於義大利研修
現任遼寧省醫學會內分泌學分會青年委員
遼寧省中西醫結合學會內分泌專業委員會委員
遼寧省預防醫學會骨質疏鬆預防與控制專業委員會委員
承擔遼寧省自然基金資助專案2項
參與國家自然基金資助專案3項
獲瀋陽市科學技術進步二等獎一項，瀋陽市科學技術成果獎一項
參考文獻
[1].代謝中心學術委員會, 等. 中華內分泌代謝雜誌, 2023, 39(6):538-554.
[2].《二甲雙胍臨床應用專家共識》更新專家組. 中華內科雜誌, 2023, 62(6):619‑630.
[3].《德谷胰島素利拉魯肽注射液臨床應用專家指導建議》編寫組. 中華糖尿病雜誌，2023, 15(03):209-215.
[4].Gough SC, et al. Diabetes Obes Metab, 2015, 17(10):965-73.
[5].Gough SC, et al. Lancet Diabetes Endocrinol, 2014, 2(11):885-93
[6].Vilsbøll T, Blevins TC, Jodar E, et al. Diabetes Obes Metab, 2019, 21(6):1506‑1512.
“此文僅用於向醫療衛生專業人士提供科學資訊，不代表平臺立場”
