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臨床診斷，慎之又慎
撰文 | 唐偉
這種情況稍不留神就可能誤診為“腦出血”，你能分辨背後的真兇是什麼嗎？話不多說，直接看病例。
病例1
患者，女，75歲，因“左側肢體舞蹈樣運動1周”入院。
現病史：患者1周前主要表現為左側肢體不自主扭轉樣動作，伴有面部擠眉弄眼、撅嘴。情緒激動時加重，安靜時減輕，入睡後消失。“”病史10餘年，入院時血糖30.0mmol/L。
查體：血壓120/70 mmHg，心肺腹 （-） 。神清，言語不清，面部擠眉弄眼、撅嘴，左側肢體不自主舞蹈樣動作，肌力正常，肌張力正常，雙側病理徵陰性，腦膜刺激徵陰性。
尿常規：尿糖（++）、尿酮體（-）。
影像學檢查：頭顱CT提示右側殼核、尾狀核頭稍高密度影，無佔位效應，影像科報告CT提示代謝、出血性疾病可能（見圖1）。
給予控制血糖、口服氟哌啶醇治療，1周後症狀緩解。
圖1：CT提示右側殼核稍高密度影
病例2
患者，男，41歲，因“左側肢體不自主運動3天”入院。
現病史：入院前3天出現左側肢體不自主運動，並有左肢體疲乏無力，無頭暈頭痛、噁心嘔吐，門診就診，測隨機血糖33.41mmol/L，有糖尿病史12年，長期口服藥物治療，未規律監測血糖。
查體：左側肢體不自主運動，不能控制。四肢肌力5級，肌張力正常。
尿常規：尿糖（++）、尿酮體（-）。
影像學檢查：頭顱CT示無明顯異常（圖2A），頭MRI示右側豆狀核團片狀異常訊號影，T1加權相呈稍高訊號（圖2B），T2相呈低訊號（圖2C）。
影像科報告頭MRI診斷：右側基底節區腦出血？
給控制血糖、口服氟哌啶醇治療，1周後症狀緩解。
圖2：頭顱CT示無明顯異常（A）。頭MRI示右側豆狀核團片狀異常訊號影，T1加權相呈稍高訊號，T2呈高訊號（B、C）
病例3
患者，男，81歲，雙下肢無力、言語欠清晰3天來診。
現病史：患者3天前出現雙下肢無力、走路不穩，說話言語不清晰， 無頭痛、頭暈，無嘔吐。
門診測血糖30.41mmol/L，既往糖尿病15年，未規律用藥。
查體：構音障礙，雙下肢肌力4級，雙上肢肌力5級，肌張力正常，雙側病理徵陰性。
尿常規：尿糖（++）、尿酮體（-）。
影像科報告：CT示右基底節區腦出血（吸收期），CT值：49，頭MRI：雙基底節異常訊號，考慮代謝腦病，右基底節出血轉化待排除（見圖3，4，5）
給控制血糖、口服氟哌啶醇治療，1周後雙 下肢無力症狀緩解。
圖3：頭顱CT示右側基底節區高密度灶
圖4：頭顱MRI T1加權相示雙側基底節區豆狀核可見片狀高訊號，右側明顯
圖5：頭顱MRI示T2加權相右側基底節區豆狀核可見片狀低訊號
圖6：頭顱MRI示頭顱磁敏感加權成相提示雙側基底節區低訊號
3個病例共同特徵：
1.患 者有明確糖尿病史，入院有非酮症高血糖。
2.臨床表現有2例偏側肢體不自主運動（舞蹈症），1例以雙下肢肢體疲乏無力為主。
3.有特徵性影像學表現： 侷限於紋狀體CT高密度，MRI T1加權象高訊號，無水腫，無佔位效應。
4.給予控制血糖，口服氟哌定醇症狀好轉。
定位紋狀體，定性……我知道了，是這個病！
相信聰明的小夥伴心裡都有答案了。
本文中3例患者影像科醫生均提示了腦出血，腦出血多急性起病，常有頭痛惡心嘔吐，偏癱、偏感覺缺失、偏盲及昏迷，而偏身舞蹈症腦出血少見。複查頭顱CT與MRI多有動態演變，頭CT有水腫帶，頭MRI有訊號演變。這提醒我們，對於初次就診的神經影像，結合臨床非常重要。
參考文獻：
[1]高維旭,羅韻.不伴舞蹈症的糖尿病紋狀體病1例[J].中國鄉村醫藥,2021,28(4):36-37.
[2]郝風華,崔冰.糖尿病紋狀體病的影像表現特點分析[J].深圳中西醫結合雜誌,2019,29(4):22-23.DOI:10.16458/j.cnki.1007-0893.2019.04.010.
[3]李暉,張斌,王麗敏,代成波.糖尿病紋狀體病變伴癲癇樣發作一例[J].中華神經科雜誌,2016,49(11):879-880.DOI:10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2016.11.012.
責任編輯丨老豆芽
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