I導讀：這兩個病案黃師都用了八味解鬱湯，實際上是半夏厚朴湯和四逆散的合方，一則治療慢性腹瀉，一則治療便秘。治療這兩個病人，黃師都是從方證體質入手，情志和胃腸功能紊亂有很大的關係。同時也說明治療腸腑之病，調氣很重要，洩瀉或便秘都只是表象。
跟黃煌老師抄方第 65 案
-普通變異性免疫缺陷病案-
記錄/包斐豐 按語/黃煌
黃某，女，29歲。身高152cm，體重42kg。2021年3月15日初診。
病史
慢性腹瀉14年。 患者自高一開始，出現腹痛腹瀉， 劇烈時會出現全身痙攣，有低血鉀、低血鈣 ，病因不明，疑似診斷為偽膜性腸炎，中西藥服用無數，甚至採用糞便移植治療依然乏效。
目前 無痛腹瀉一日4次以上，大便呈現水樣泡沫，臭味重，怕熱汗多，頻發口潰 ，服用免疫抑制劑後，右側下肢及腹股溝處皮膚出現溼疹樣皮損，四肢時有麻木感，食慾睡眠好。輕度缺鐵性貧血。
體徵
體型中等偏瘦，膚白唇紅，眨眼頻繁，表情豐富； 舌暗紅，苔薄膩，脈細滑數 ，腹直肌緊張。
處方
黃芩湯。黃芩15g，生白芍15g，紅棗20g，炙甘草10g。14劑。
2021年3月29日二診：服用黃芩湯後 腹瀉加重，晨起明顯，並出現手足攣急、腹脹等低血鉀現象 ，食慾好，咽喉異物感，經常清嗓子，手冷，腹肌緊張，叩之鼓音，月經量少。
處方
八味解鬱湯加黃芩。柴胡15g，生白芍15g，枳殼15g，炙甘草15g，姜半夏15g，茯苓15g，紫蘇梗15g，厚朴15g，黃芩15g。
2021年4月26日三診：服藥後腹瀉次數減少，一日2～3次，腹直肌緊張減輕。
處方：原方去黃芩。服用3天停2天，15劑。
2021年5月24日四診：腹瀉減輕明顯，溏軟大便2次/日；咳嗽月餘，晨起痰多；月經量少，2天即止，色淡清晰如水樣。
處方：八味解鬱湯加當歸10g，川芎15g。15劑，服用3天停2天。
黃師按語
慢性腹瀉的病因錯綜複雜，本案患者腹瀉歷時14年，伴有身體消瘦、貧血狀態，前醫多定性為脾腎虛寒，用溫補固澀類中藥乏效。
患者病情雖遷延日久，但 望診時雙眼有神，膚白唇紅，且表情、語速、脈象、腹診等均提示非虛證。 根據患者的食慾好、大便臭味、怕熱汗出、唇紅等表現從治病入手，方以 治熱利的黃芩湯無效，後轉為調體，用調理情志常用方八味解鬱湯而取效 。本案提示臨證切入點的把握很重要。
臨證實踐91
-抑鬱症患者的便秘案-
作者/包斐豐
羅某，男，78歲。身高162cm，體重61kg。2012年12月25日初診。
病史
便秘、入睡困難20年。 患者20年來入睡慢，易早醒，長年服用安眠藥，大便三四天一解，乾結如慄，用開塞露通便。 既往有扁桃體切除手術史 ，平素咽喉不適，時有陣發性咳嗽，少量白黏痰。
小便尿無力 ，尿等待，夜尿2～3次； 食慾一般，記憶力下降，手部輕顫，行走輕微晃動。 2年前有 股骨頸骨折病史 ，身體疾患多，聽力下降，脾氣暴躁， 服用抗抑鬱藥物 。
體徵
中等偏瘦體型，表情不豐； 舌胖大，苔薄，脈弦； 腹肌緊張，心下振水音。
處方
柴胡加龍骨牡蠣湯。柴胡15g，黃芩15g，姜半夏15g，黨參10g，桂枝15g，茯苓20g，生龍骨15g，生牡蠣15g，制大黃12g，乾薑5g，紅棗20g。14劑。
2021年1月6日二診：入睡困難略改善，便秘依然、四日一解，咽喉部不適感，腹肌緊張，無振水音。
處方
原方制大黃加量至15g，姜半夏加量至20g；加紫蘇子30g，姜厚朴15g，14劑。
2021年6月3日三診：1月份中藥服用後便秘無改善，且中藥口感不好，遂停藥。今日在家屬的勸說下再診，期望能緩解便秘症狀。
訴已經 4天未大便，食慾一般，水多飲則胃脹感 ，5月份腸鏡檢查提示腸息肉多發。 慢性咽炎 ，咽喉異物感，痰少難出， 入睡慢 。川字眉，表情少； 舌暗紅，苔白膩，脈沉 ；腹力中等，腹肌緊張，叩之鼔音。
處方
八味解鬱湯合梔子厚朴湯。柴胡15g，生白芍60g，枳殼20g，甘草15g，姜半夏15g，厚朴30g，茯苓15g，紫蘇梗15g，梔子15g。7劑。
2021年6月10日四診：服藥後胃部脹滿感減輕，大便通暢，每日一解，自覺此次中藥服用舒適。原方14劑。
2021年6月24日五診：大 便通暢，睡眠入 睡慢好轉，腹部鼔音減少。原方去梔子15g。14劑。
臨證體會
八味解鬱湯 是黃師治療情志病的高效驗方之一，由《傷寒論》的四逆散與半夏厚朴湯兩方合成，具 有理氣解鬱的功效，臨床適用於以四肢冷、咽喉有異物感、腹脹為特徵的患者。
本案患者的瘦長體型、表情少、食慾一般、抑鬱病史均提示為柴胡體質。柴胡體質人情緒易緊張，肌肉多為堅緊，如本案患者的面部表情僵硬、腹肌緊張等。
柴胡人容易在情緒影響下出現結腸蠕動失常或痙攣導致便秘 ，且用大黃類瀉下藥物療效欠佳，故本案初用柴胡加龍骨牡蠣湯無效，而 八味解鬱湯中的四逆散正好能解除心理壓力導致的胃腸功能紊亂。 患者的扁桃體手術史及咽喉部症狀、焦慮神情等表現為半夏厚朴湯的“咽中如有炙臠”證。
黃師與筆者的醫案，一則慢性腹瀉；一則習慣性便秘，都用八味解鬱湯而獲效。由此可見，此方對胃腸道功能紊亂有雙向調節的作用。
八味解鬱湯的加減合方：
對裡熱明顯、皮膚黏膜易出血者，加黃芩、紅棗，寓合黃芩湯；
對睡眠差、腹脹、腹部叩之有鼔音者，加梔子，寓合梔子厚朴湯；
對伴有皮膚瘙癢者，加荊芥、防風；
對失眠焦慮、胸悶煩躁、舌質紅、苔黃膩者，合用八味除煩湯；
對胃腸功能紊亂伴有心下振水音者，合用《外臺》茯苓飲。
注：文中所涉及到各類藥方、驗方等僅供參考學習，不能作為處方，請勿盲目用，本平臺不承擔由此產生的任何責任！一切遵醫囑，切不可給自己妄下診斷。
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