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初診老年T2DM患者，如何實行簡易方案解除高糖毒性？跟隨臨床案例來一探究竟！
案例資料
患者，女，74歲。
主訴：多飲多食多尿2個月，發現血糖升高1個月。
現病史：患者2個月前新冠感染後出現多飲多食多尿，伴口苦，每日飲水2000mL，喜食水果，伴視物模糊，伴活動後氣急，無明顯消瘦，無噁心嘔吐，無腹痛腹瀉，無頭暈頭痛等不適，當時未重視，未就診。1個月前患者體檢時測隨機血糖超過20mmol/L，伴多飲多食多尿，無其餘不適，遂至當地醫院就診，查空腹血糖 （FPG） 12.26mmol/L，餐後血糖 （PPG） 19.84mmol/L，腎功能可，總膽紅素33.8μmol/L；肝功能可，尿常規示蛋白（+-），20.5mg/L，具體治療不詳。患者12天前為求進一步診治，遂至我院就診，門診予德谷門冬雙胰島素早10U晚10U短期強化治療。現患者為求進一步診治，擬“糖尿病”收治住院。入院時神志清，精神可，胃納可，睡眠安，大便5天一次，體重下降2.5kg。
既往史：“”病史4年餘，目前口服苯磺酸氨氯地平每日1次 （QD） ，自訴控制可。“腦卒中”病史4年餘，目前口服氯吡格雷+瑞舒伐他汀治療。無心臟病；無腎病史；無肺結核；無病毒性肝炎；無其他傳染病；無食物、藥物過敏；無外傷史；“膽囊結石”術後20餘年，否認其他手術史，無輸血史；無中毒史；無其他長期用藥史；無可能成癮藥物。疫苗接種史不詳。
家族史：父親已故，死因不詳；母親已故，死於肺結核；2兄2弟體健。其他直系親屬無類似疾病項。患者否認二系三代有其他遺傳病史，否認有其他遺傳傾向的疾病。
體格檢查：血壓155/77mmHg，身高155cm，體重66kg，體重指數 （BMI） 27.47kg/m2。神志清，精神可，全身皮膚無黃染，右上腹部可見手術疤痕，未見紫紋、黑棘皮樣改變，雙下肢無水腫。未及淺表淋巴結腫大，未及明顯甲狀腺腫大，兩肺呼吸音清，未及明顯囉音，心律齊，未及病理性雜音，腹軟，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，足背動脈搏動對稱，無減弱，四肢肢體溫度覺、針刺痛覺、壓力覺、振動覺、踝反射正常，神經系統查體無殊。
實驗室檢查：入院查血酮體陰性；尿常規：白細胞酯酶-，蛋白質-，酮體-，葡萄糖-；肝腎功能均無殊；糖化血紅蛋白 （HbA1c） 11.8%；抗胰島素抗體+抗胰島細胞抗體+抗穀氨酸脫羧酶抗體均陰性。饅頭餐試驗結果見表1。
表1 患者饅頭餐試驗結果
慢性併發症篩查：
表2 患者入院慢性併發症篩查結果
診斷：
1.2型糖尿病 （T2DM）
2.高血壓病
治療過程：門診予德谷門冬雙胰島素短期強化治療，入院後繼續使用徳谷門冬雙胰島素每日2次 （BID） 降糖治療。治療期間血糖監測情況見表3。
表3 治療期間血糖監測結果（單位：mmol/L）
醫生分享
馮燁教授：該患者為老年新診斷T2DM患者，病程較短，胰島功能尚可，且慢性併發症少，初診時FPG達12.26mmol/L，PPG高達19.84mmol/L，伴明顯高血糖症狀 （多飲多食多尿） 。因此，治療的首要目標是解除高糖毒性，儘早控制血糖達標，修復β細胞功能，減少後續併發症的發生，減輕治療費用，提升患者長期生命質量。在血糖控制目標方面，該患者血糖目標不應放鬆 （FPG 7mmol/L以內，PPG 10mmol/L以內，HbA1c7%以內） 。
《2型糖尿病短期胰島素強化治療專家共識 （2021年版） 》[1]指出，新診斷的T2DM患者當HbA1c≥9.0%或FPG≥11.1mmol/L，或伴有明顯高血糖症狀時可採用短期胰島素強化治療。相比口服藥，短期胰島素強化治療透過快速解除高糖毒性，發揮促進β細胞功能恢復並改善靶器官胰島素敏感性的作用。且對於老年患者而言，應儘量減少胰島素注射次數，選擇簡便易行的方案。
德谷門冬雙胰島素製劑是全球首個可溶性雙胰島素類似物，含70%德谷胰島素和30%門冬胰島素，兩種組分在製劑中獨立存在，與既往胰島素製劑相比能更好地模擬人體生理性胰島素分泌，同時兼顧空腹和餐後血糖，且每日注射1~2次，給藥時間靈活。因此，治療團隊為患者選擇德谷門冬雙胰島素BID 方案進行短期強化治療。
《德谷門冬雙胰島素臨床應用專家指導意見》指出，德谷門冬雙胰島素BID治療方案與基礎胰島素聯合1~3針餐時胰島素方案降HbA1c效果相當，但低血糖風險更低，注射次數和使用劑量均更少，且僅使用一種胰島素製劑可避免患者混淆兩種胰島素而導致注射錯誤，是相對容易操作的強化治療方案[2]。
入院後治療團隊繼續使用德谷門冬雙胰島素BID方案為患者治療，並根據患者血糖控制水平調整劑量。治療5天后患者FPG降至5.2mmol/L，PPG 7.5mmol/L，血糖得到進一步控制，醫患雙方均較滿意。
點評專家分享
Q1：本例患者初診時即採用短期胰島素強化治療，請您談一談哪些人群適用於短期胰島素強化治療？
董鳳芹教授：短期胰島素強化治療透過快速解除高糖毒性，發揮促進胰島β細胞功能恢復並改善靶器官胰島素敏感性的作用。臨床上，短期胰島素強化治療的適用人群包括以下幾種[1]：
1)新診斷的T2DM患者當HbA1c≥9.0%或FPG≥11.1mmol/L，或伴有明顯高血糖症狀時可採用短期胰島素強化治療，本例患者即屬於這一類。
2)應用≥2種口服降糖藥最大耐受劑量聯合治療3個月以上HbA1c≥9.0%者。
3)已經使用基礎胰島素聯合口服降糖藥和/或胰高糖素樣肽-1受體激動劑 （GLP-1RA） 規範治療3個月以上、HbA1c仍未達標的患者，或BID預混胰島素治療，經過充分的劑量調整3個月以上，血糖控制不佳 （HbA1c≥7.0%） 或反覆發生低血糖者。
Q2：臨床上使用德谷門冬雙胰島素進行強化治療的優勢何在？
董鳳芹教授：作為一種創新制劑，德谷門冬雙胰島素有其專家指導意見。《德谷門冬雙胰島素臨床應用專家指導意見》[2]指出，可基於病程、β細胞功能、血糖特點、血糖控制目標、低血糖的發生風險和患者依從性等因素進行綜合判斷，決定是否選擇德谷門冬雙胰島素強化治療方案。
每日2次的德谷門冬雙胰島素治療方案與基礎胰島素聯合1~3針餐時胰島素方案降HbA1c效果相當，但低血糖風險更低，注射次數和使用劑量均更少，且僅使用一種胰島素製劑可避免患者混淆兩種胰島素而導致注射錯誤，是相對容易操作的短期強化治療方案。且該患者此前在門診治療，使用德谷門冬雙胰島素每日2次注射也較容易接受。
Q3：該患者入院後，德谷門冬雙胰島素使用劑量進行了多次調整，請您談一談在劑量調整方面有何注意事項？
董鳳芹教授：該患者是老年患者，屬於低血糖高危人群，因此我們通常從小劑量起始胰島素。起始德谷門冬雙胰島素後，主要根據空腹血糖水平調整給藥劑量，直至空腹血糖達標。由於德谷門冬雙胰島素中的長效成分德谷胰島素注射後達到穩態需要48~72h，因此在未達到穩態之前不建議過早進行劑量調整。
推薦使用2-0-2簡易調節方案進行德谷門冬雙胰島素劑量調節，即未達到目標空腹血糖增加2U、達到目標則劑量不變、低於目標值則減少2U[2]。如果患者容易出現低血糖，也可以酌情加減1U。在臨床實踐中，可將空腹血糖值4.4~7.0mmol/L設定為常規控制目標範圍，並根據患者的具體情況個體化處理。如果患者後續血糖控制情況良好，可進一步調整為德谷門冬雙胰島素QD方案進行治療。
專家簡介
馮燁 教授
浙江大學醫學院附屬第一醫院內分泌科
醫學博士、副主任醫師、碩士生導師
畢業於浙江大學臨床醫學七年制，從事內分泌代謝疾病的臨床診療、科研及教學工作，發表相關論文十餘篇，其中SCI收錄近10篇，主持國家自然科學基金1項，參與多項國家自然科學基金、浙江省自然科學基金等。2017年4月至2019年3月在美國匹茲堡大學以訪問學者身份交流學習。
擅長糖尿病及其併發症、甲狀腺相關疾病、繼發性高血壓診斷及治療、垂體相關疾病等。
目前擔任浙江省醫學會內分泌分會腎上腺學組秘書，浙江省醫師協會內分泌代謝科醫師分會秘書。
專家簡介
董鳳芹 教授
成都市第一人民醫院
浙江大學醫學院附屬第一醫院 內分泌科副主任 主任醫師
中國老年學和老年醫學學會糖尿病分會常委
中國醫促會甲狀腺疾病分會委員
中華醫學會內分泌學分會中西醫結合學組委員
浙江省預防醫學會糖尿病預防與控制專委會副主委
浙江省預防醫學會地方病防治專委會副主委浙江省醫師協會內分泌代謝科醫師分會常委
浙江省中西醫結合糖尿病分會常委
浙江省康復醫學會甲狀腺疾病康復專委會常委
參考文獻
[1]《2型糖尿病短期胰島素強化治療專家共識》編寫委員會. 2型糖尿病短期胰島素強化治療專家共識(2021年版)[J]. 國際內分泌代謝雜誌,2022,42(01)：67-77.
[2]朱大龍,趙維綱,匡洪宇,等. 德谷門冬雙胰島素臨床應用專家指導意見[J]. 中華糖尿病雜誌,2021,13(07)：695-701.
“此文僅用於向醫療衛生專業人士提供科學資訊，不代表平臺立場”
