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肝移植手術術中心搏驟停一例

2024-02-21 20:54:10

僅供醫學專業人士閱讀參考

值得收藏。

術中心搏驟停,是手術室內最嚴重的事件之一。成功的救治,來源於血淋漓的經驗教訓。

本期,我們為大家帶來肝移植手術術中心搏驟停一例:

病歷摘要

患者,男性,54歲,因肝硬化10年,肝功能失代償(Child-Pugh C級),門脈高壓擬於全身麻醉下行肝移植手術。

【危機發生與處理】

患者入室後,常規心電監護,並監測有創血壓、中心靜脈壓肺動脈壓、腦電麻醉深度。麻醉誘導平穩,成功建立人工氣道,術中丙泊酚(TCI)、七氟烷、瑞芬太尼和順阿曲庫銨維持,根據腦電指數及心率血壓調節麻醉深度。無肝前期,適當應用擴血管藥物硝酸甘油及米力農,生命體徵基本平穩。

無肝期停用硝酸甘油和米力農,採用0.1μg/(kg·min)和多巴胺5μg/(kg·min)泵注,無肝期基本平穩,歷時80分鐘。部分開放門靜脈及肝上下腔靜脈,患者生命體徵無明顯波動,繼而開放下腔靜脈和全部門靜脈,2分鐘後患者血壓降至90/50mmHg,給予去甲腎上腺素40μg,血壓升至115/70mmHg,心率自85次/min逐漸下降至40次/min。立即給予腎上腺素100ug,反應不明顯,鼻咽溫降至34.5℃,增加暖風裝置並預備溫鹽水沖洗腹腔,30秒後心率進一步下降至15次/min,心電監護出現長間歇,無創血壓下降至40/20mmHg,CVP 25mmHg,有創動脈壓50/24mmHg,PetCO2降至20mmHg。

考慮患者可能即將出現心搏驟停,立即呼叫,要求外科醫師停止手術操作,立即胸外按壓,給予腎上腺素1mg,利多卡因40mg,靜脈快速滴注碳酸氫鈉,除顫儀備用。胸外按壓過程中患者血壓維持在160/70mmHg,PetCO2維持在30mmHg以上,3分鐘後暫停按壓,心電圖為直線,未出現室顫波,患者雙側瞳孔散大。繼續行胸外按壓並查血氣分析:pH 7.12, BE -11mmol/L,K+ 7.1mmol/L,Ca2+ 0.95mmol/L,立即給予葡萄糖加胰島素靜脈緩慢推注,氯化鈣1g,繼續反覆腎上腺素,應用利多卡因、硫酸鎂、碳酸氫鈉、呋塞米、甘露醇等藥物,並努力嘗試復溫,多次複查血氣並根據結果糾正,持續搶救至60分鐘,恢復竇性心律,HR 130次/min,BP 140/90mmHg,CVP 22mmHg。去甲腎上腺素0.6ug(kg·min),腎上腺素0.5μg(kg·min)持續泵注。

【危機轉歸】

後經進步利尿、擴血管,CVP降至13mmHg,血管活性藥物無法減量,維持該劑量入ICU。

該例患者為肝移植手術開放供肝後出現心搏驟停,且胸外按壓時間較久,處理高鉀血癥後復甦成功。

該患者首先表現為血壓的下降並伴心率的逐漸減慢,當降至15次/min時,按照心搏驟停處理,立即啟動胸外心臟按壓並及時靜注腎上腺素、利多卡因,考慮可能出現了高鉀血癥,予碳酸氫鈉葡萄糖胰島素、鈣劑降低血鉀,輸注碳酸氫鈉可糾正患者的代謝性酸中毒,由於患者未出現室顫波無法予電除顫,持續胸外心臟按壓,本例患者心搏驟停時間較久,且較難復甦,患者胸外心臟按壓時間長,考慮可能造成腦水腫,應早期採取低溫腦保護策略,在高階生命支援階段,不斷複查血氣監測電解質以及酸鹼平衡紊亂,予及時糾正,後患者恢復竇性心律送ICU。

心搏驟停的常見原因,包括低血容量酸中毒、高鉀血癥以及低體溫等因素,肝移植手術中供肝下腔靜脈和門靜脈血管吻合完畢開放後,下腔靜脈血流恢復引起心臟前負荷增加,同時無肝期產生的大量酸性代謝產物連同肝內的低溫液體,缺血期間聚集的血管活性物質以及殘留的高鉀保養液進入心臟,產生缺血-再灌注損傷引起肺動脈高壓,容易造成竇緩、心律失常甚至心臟停搏。

因此,在無肝前期應適當擴容,無肝期增加鹼儲備,做好保溫措施,一旦出現心搏驟停,有效的胸外按壓可以保證重要臟器的灌注和代謝的需要,應用腎上腺素、利多卡因等藥物支援,同時強調針對病因治療,解除酸中毒、高鉀血癥及低溫的影響,患者才可以成功復甦。

本文轉載自:麻醉MedicalGroup

責任編輯:肖瀟

*"醫學界"力求所發表內容專業、可靠,但不對內容的準確性做出承諾;請相關各方在採用或以此作為決策依據時另行核查

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