臨床對“不打嗝綜合徵”的認識依然有限，大量患者正在尋求治療。
撰文 |燕小六
為了能順利打嗝，19歲的小張快要瘋了。
從小，他就有嚴重的胃腸脹氣，吃不了兩口飯就胸腹鼓脹。唯一的排氣方法是等它們緩慢向下蠕動、變成屁。身高1.8米的他，體重僅54公斤。
直到2019年，小張的情況才被醫學界正式命名：逆行性環嚥肌功能障礙（R-CPD），俗稱“不打嗝綜合徵”。
定義有了，治療方案陸續出現。小張開始拿著一摞醫學文獻，在中國各地求醫問藥……
不打嗝很痛苦，但臨床缺乏認識
湖南省人民醫院康復二病區主任吳亞岑在一場學術會上，聽過類似的診療故事，因而知道不能打嗝的痛苦，以及這些患者曲折的求診經歷。
吳亞岑告訴“醫學界”，以不打嗝綜合徵為代表的環嚥肌功能障礙並不少見，但國內外醫學界對它的認識遠遠不夠。
通俗來說，環嚥肌是橫在咽喉和食道間的一扇“門”，通常呈閉合狀態，吞嚥或嘔吐時，它會短暫鬆開一個口子，讓食物等通行。一旦環嚥肌過度緊張，或是發生功能障礙，一部分患者會出現吞嚥困難，嚴重時連水都咽不下去。
“主要有兩方面誘因，一是繼發於腦幹病變、卒中後，患者出現環嚥肌障礙的機率高達80%。二是頭頸部放療後，肌肉纖維化嚴重，像皮革一樣僵硬、無法正常開合。”吳亞岑說。
不打嗝綜合徵則是另一種更為特殊的環嚥肌功能障礙。中山大學孫逸仙紀念醫院康復醫學科主任醫師伍少玲向“醫學界”解釋稱，當胃內氣體向上頂並進入食道後，如果環嚥肌不能正常開啟，那食管內的氣體就將無法排出，又會被壓回胃部。
長此以往，這類患者的主要表現就是無法打嗝。
美國耳鼻喉科醫生羅伯特·巴斯蒂安（Robert Bastian）被譽為不打嗝綜合徵的“研究之父”。2019年，他和團隊首次命名並報道該疾病，並率先摸索出可行的治療方案。
美國耳鼻喉科醫生羅伯特·巴斯蒂安（Robert Bastian）錄製大量關於R-CPD的影片。圖源/Laryngopedia
“不能打嗝太痛苦了。”巴斯蒂安表示，脹氣會嚴重影響患者進食。一名男性患者則在社交媒體發文，稱自己的飲食比孕婦都精細，“我有一張嚴格的禁食表，基本不在外吃飯，從不喝帶氣的酒水。”
試想，一個人的食管內明明有大量氣體蠕動，卻無法順利排出，在學習、工作期間，胸部、頸部下端總是傳出令人尷尬的鳴響，就像青蛙叫聲一樣，低頻且持續。
“我很少參加社交活動，（因為）很難向別人解釋，這些不雅表現是一種病，一種不能打嗝的病。”現年52歲的艾米曾嘗試過摳喉等催吐方法來排氣。有時，越吐，脹氣反而越明顯，她甚至覺得胸腔要撐破了，如心臟病發作一般痛苦。
為了擺脫疾病帶來的困擾，艾米看過很多醫生，但他們都無能為力，還告誡艾米，催吐有損害聲帶等風險，“醫生們給出的解決方案是降低焦慮，精選食物。”
吳亞岑坦言，像艾米這樣的環嚥肌功能障礙患者，臨床中普遍存在就診難題。“我每次出門診，都會問患者是怎麼找來康復科的。他們往往已經看過耳鼻喉科、口腔科、呼吸科，去過多家醫院。”
2019年一份文獻顯示，不能打嗝是R-CPD患者最常見的症狀。圖源/OTO OPEN
患者自發推動醫學進步
這些年，越來越多的不打嗝綜合徵患者在社交媒體上發文，講述自己的患病經歷，也讓這一疾病開始走進醫學視野。
去年，在我國召開的全國咽喉嗓音年會上，解放軍醫院第六醫學中心李進讓等人首次在耳鼻咽喉科領域闡述該病。李進讓表示，對不瞭解這一疾病的消化科醫生來說，幾乎所有人都會把它當作“消化不良、胃腸功能紊亂”等。
實際上，多數醫生都是從患者口中才第一次得知該病，有患者甚至會拿著醫學論文等疾病資料去門診中“教育”醫生，希望對方為自己診治。
社交媒體Reddit是全球訪問量最大的網站之一，在其活躍話題排行榜上，“不能打嗝討論組”常年位居Top4。
“醫學界”綜合話題討論內容，發現98%的患者自述在童年時就發病了，但在就診時，他們的電子纖維鼻咽喉鏡、內鏡下吞嚥功能、電子胃鏡等檢查結果卻都正常。
迄今，不打嗝綜合徵的病理、生理學特徵仍不明確，診斷主要基於不能打嗝、嚴重腹脹等症狀。曾有學者試圖用食管高分別率測壓來輔助診斷，但效果仍不明顯。
“作為醫生，一開始我也不明白，為什麼環嚥肌結構正常，食物能下嚥，卻沒法打嗝。”年過五旬的美國耳鼻喉科醫生邁克爾·金坦言，醫生們的認知侷限可能會掩蓋真實的發病情況。
臨床求助無門，不少患者選擇自救和互助。他們上網分享久病成醫的自療秘方。除了食譜，艾米還做過打嗝訓練，有時也能成功打嗝。
率先找到有效治療方案的，正是不打嗝綜合徵之父——羅伯特·巴斯蒂安。他在患者的環嚥肌注射小劑量肉毒素，以阻斷神經末梢釋放乙醯膽鹼，切斷神經和肌肉間的訊號傳遞，讓張力較高的肌肉放鬆下來。
事實上，這是一個由患者發起並推動的醫學突破案例。
2015年年末，25歲的達里爾·穆迪（Daryl Moody）在網上聽到巴斯蒂安的主題報告，講述肉毒素在吞嚥障礙方面的運用。穆迪主動找上門求助，他認為既然都是環嚥肌問題，肉毒素能治無法吃飯，也就能治無法打嗝。
2019年，巴斯蒂安在其首篇不打嗝綜合徵報告中，介紹了51例患者的治療結果。單次注射肉毒素50U後，50人的過度脹氣、腹脹、喉嚨咕嚕聲得到緩解。在注射後隨訪至少6個月的38人中，有11人復發。部分患者再次注射肉毒素後依然有效。
治療嘗試也有不良反應，包括輕度反流、一過性吞嚥困難，大多患者在注射後幾天或幾周時症狀消失。還有人副作用更大，比如一大笑就不受控制地打嗝。
一番臨床探索後，部分完成治療的“先行者們”開始上網傳授經驗，指導大家如何熟練、可控地打嗝，以緩解治療副反應。
截至目前，參與“不能打嗝”話題討論的人數已超3萬。《臨床醫學雜誌》2024年1月發文稱，“患者在不斷更新名單、介紹那些接診過不打嗝綜合徵的醫生。而且，越來越多的患者將網路資訊傳達給醫生們，幫助更多專業人士提高認識。”
達里爾·穆迪（Daryl Moody）是有文字記載的第一個接受肉毒素治療不打嗝綜合徵患者。因為腹脹嚴重，他曾中斷了自己的跳傘愛好。圖源/KFF
中國醫生也能治
治療取得突破後，患者小張在中山大學第三醫院康復科獲得了單次肉毒素注射治療。隨後，醫療團隊專門撰寫了病例報告。這也是公開檢索中，中國學者在國際期刊發表的唯一一例不打嗝綜合徵的治療案例。
2023年，一名中國網友在網上發帖稱，自己循著前述論文尋醫，也在該院得到有效治療。對於康復科能否解決吞嚥障礙這一問題，伍少玲、吳亞岑等人均表示，“專業很對口”，因為康復醫學的概念核心，就在於彌補、重建患者的功能缺失等。
2017年年末，伍少玲所在的中山大學孫逸仙紀念醫院康復醫學科，於國內率先啟動吞嚥障礙康復治療。早期的主要干預手段是球囊擴張，旨在透過球囊直徑變化反覆機械地擴張、牽拉環嚥肌，最終重建和恢復大腦對吞嚥中樞的調控作用。
也有患者咽部敏感、無法耐受球囊，科室又陸續開展了環嚥肌的肉毒素注射、電刺激、感覺刺激、吞嚥手法訓練等。
據吳亞岑介紹，“肉毒素注射在康復科屬於常用手段，斜頸、頑固性疼痛、肢體張力高等，都可以用，我們用得比美容科還多”。
但在環嚥肌注射肉毒素並不容易。吳亞岑解釋稱：“環嚥肌位於頸部深處、食道入口，只有2毫米厚，又薄又小，周邊有重要神經、血管等分佈，注射時需要非常精細。”
為了解決這一難題，伍少玲及團隊專門研究過精準定位方法，考慮到醫院超聲引導疼痛注射技術已開展多年，最終他們選擇了“經皮超聲引導環嚥肌肉肉毒素注射”。
在疑難、複雜患者中，吳亞岑還建議做“三維引導”，採用經皮超聲聯合球囊擴張定位，再輔以肌電引導。如果肉毒素無效，食管發音等康復訓練也能幫助這類患者打嗝。
即便如此，關於不打嗝綜合徵依舊有很多未解之謎。《臨床醫學雜誌》指出，目前尚不清楚哪些患者要做肌切開術、為何手術治療效果不一。同時，也缺少關於肉毒素注射劑量的前瞻性研究，這導致臨床用量不一。
“總之，這是一種新認識的疾病，醫務人員應不斷學習，掌握疾病的診斷和治療，也建議在網路媒體進行宣傳，使患有該病的患者能自我診斷並及時得到治療。”李進讓公開表示。
參考文獻：
1.Mengshu Xie, et al. Case report: A case of novel treatment for retrograde cricopharyngeal dysfunction. Frontiers in Neurology. doi.org/10.3389/fneur.2022.1005655
2.李進讓. 逆行性環嚥肌功能障礙. 中國耳鼻咽喉頭頸外科. DOI:10.16066/j.1672-7002.2023.07.017
3.Robert W. Bastian MD, et al. Inability to Belch and Associated Symptoms Due to Retrograde Cricopharyngeus Dysfunction: Diagnosis and Treatment. OTO Open. doi.org/10.1177/2473974X19834553
4.Thanks to Reddit, a New Diagnosis Is Bubbling Up Across the Nation. KFF
5.Some people cant burp, but the condition, known as R-CPD, can be treated — and cured. ABC News
6.Smout, André, et al. Inability to belch syndrome: what the gastroenterologist needs to know. Current Opinion in Gastroenterology. DOI:10.1097/MOG.0000000000001022
7.Mattea E. Miller, et al. Retrograde Cricopharyngeal Dysfunction: A Review. J Clin Med. doi: 10.3390/jcm13020413
來源：醫學界
責編：凌 駿
校對：臧恆佳
編輯：趙 靜
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