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短期胰島素強化治療新方案，為T2DM患者血糖管理保駕護航。
我國是糖尿病大國。流行病學資料顯示，我國糖尿病患病率高達11.8%，其中超過90%的患者為2型糖尿病 （T2DM） [1]。然而，我國T2DM患者的血糖控制並不理想，其糖化血紅蛋白 （HbA1c） 達標比例不足1/3，空腹及餐後血糖 （PPG） 水平均有升高[2]。因此，強化糖尿病患者的血糖管理，對於提高患者血糖達標率，緩解糖尿病併發症的發生發展至關重要。
凝聚共識，短期強化治療重要性非同小可
T2DM患者血糖水平較正常值明顯升高，而狀態會對患者的身體機能產生嚴重影響，不斷損傷患者的迴圈系統、神經系統、代謝系統等，引起糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變、糖尿病神經病變等多種併發症，嚴重者甚至會危及患者生命安全。由此可見，有效控糖對T2DM管理的意義不言而喻[3-5]。
臨床中存在部分血糖顯著升高，如HbA1c≥9.0%或空腹血糖 （FPG） ≥11.1mmol/L同時伴明顯高血糖症狀 （包括煩渴多飲、多尿、多食、不明原因體重下降） 的新診斷T2DM患者；基礎胰島素聯合口服降糖藥治療3個月後HbA1c≥7.0%，且出現≥2餐 PPG 升高的T2DM患者，以及採用每日1或2次的預混胰島素治療，血糖未達標且上調劑量後頻繁出現低血糖的T2DM患者，為使這些處於高糖毒性狀態患者的血糖儘快控制在合理範圍內，減少相應併發症，改善預後，《2型糖尿病短期胰島素強化治療專家共識 （2021版） 》建議儘早啟動短期胰島素進行強化治療[6]。
短期胰島素強化治療是指在生活方式干預的基礎上，透過每日多次 （3-4次） 皮下注射胰島素或使用胰島素泵持續皮下胰島素輸注 （CSII） ，快速解除高糖毒性，發揮促進β細胞功能恢復並改善靶器官胰島素敏感性的作用，使血糖快速達標的一種治療方法[6]。針對大型臨床研究的meta分析結果提示，強化血糖控制可以使大血管事件的發生風險降低9%，心肌梗死的發生風險降低15%，且年輕、未合併心血管疾病的個體更能從中獲益[7]。
綜上所述，短期胰島素強化治療是強化血糖控制的重要方法之一，有助於快速減輕高糖毒性，改善患者預後[6]。
各有利弊，短期強化治療亟需新方案
以往，臨床常用的短期胰島素強化治療方案有3種，分別為CSII、基礎-餐時胰島素方案以及每日3次預混胰島素類似物注射方案[8]。
●其中，CSII最接近生理胰島素分泌模式，可根據患者的血糖情況靈活調整餐前大劑量及基礎輸注量，但其費用高，對醫護人員的操作技術和患者知識儲備要求高，患者在院外較難自行實施[8]；
●基礎-餐時胰島素方案即每日注射1次基礎胰島素+3次餐時胰島素，是較為經典的胰島素強化治療方案，相關指南/共識推薦選用長效和速效胰島素類似物，以更貼近生理性胰島素分泌模式，但是該方案注射次數相對較多，可能會影響患者的依從性，影響治療效果。此外，使用兩種胰島素製劑也容易引起因混淆注射帶來的安全性問題[8]；
●每日3次預混胰島素類似物方案對於血糖監測的要求較低，住院或門診均可實施，但其在模擬生理胰島素分泌方面遜於CSII和基礎-餐時胰島素方案，且使用前需充分搖勻，步驟相對繁瑣[8]。
因此，探尋兼顧療效和安全性、注射頻次少且操作簡便的短期胰島素強化方案刻不容緩。
簡便高效，創新胰島素製劑實力在握
令人欣喜的是，目前首個雙胰島素製劑——德谷門冬雙胰島素為胰島素強化治療帶來新選擇。《德谷門冬雙胰島素臨床應用專家指導意見》推薦，德谷門冬雙胰島素可作為口服降糖藥失效起始胰島素治療或需要胰島素強化治療患者的選擇之一[9]。
德谷門冬雙胰島素中的兩種活性成分——德谷胰島素、門冬胰島素具有不同的藥效學作用，在溶液中可保持獨立的化學穩定性，且皮下注射後可發揮各自的藥代動力學作用。其中，基礎成分德谷胰島素可在皮下注射後形成穩定的可溶性多六聚體儲庫，德谷胰島素單體可逐漸從該儲庫中分離，被持續和緩慢地吸收入迴圈系統，並透過脂肪酸側鏈與白蛋白可逆結合，發揮長效、平穩的降糖作用；餐時成分門冬胰島素在注射後以單體的形式迅速入血起效，提供餐時胰島素的降糖作用[9]。
●STEP-BY-STEP研究是一項為期38周、國際、開放標籤、隨機、治療達標試驗，共納入了來自7個國家的532例患者，旨在觀察在使用基礎胰島素療效欠佳，需要胰島素強化治療的T2DM患者中，使用德谷門冬雙胰島素的療效與安全性[10]。研究結果顯示，與基礎-餐時胰島素方案組相比，德谷門冬雙胰島素組能夠以較少的注射次數達到相似的血糖控制，且夜間低血糖風險更小，每日胰島素總劑量也更少[10]。
●與預混胰島素相比，德谷門冬雙胰島素可以減少肩效應 （即預混胰島素的中效成分與餐時成分產生的效應疊加） ，更好地模擬生理胰島素分泌，低血糖發生風險更低[9]。此外，德谷門冬雙胰島素為澄清溶液，使用時無需搖勻，可較好地避免預混胰島素因混勻不充分而出現的注射劑量不準確的侷限性[11,12]。
此外，德谷門冬雙胰島素隨主餐給藥即可，注射時間靈活，使治療方案變得更為便捷，有助於提高患者的依從性[11,12]。
小結
短期胰島素強化治療在T2DM患者血糖管理中的重要性不言而喻。在權威指南與循證醫學證據的支援下，德谷門冬雙胰島素憑藉其有效控糖、安全、便捷等諸多優勢，正逐漸成為短期胰島素強化治療的新選擇。有望為T2DM患者帶來更多獲益。
專家簡介
申聖愛 教授
延吉市醫院內分泌科主任 主任醫師
吉林省政府特殊津貼專家
延邊醫學會內分泌暨糖尿病學分會 主任委員
吉林省中西醫結合學會內分泌專業委員會 副主任委員
吉林省醫學會糖尿病分會委員
吉林省醫師協會內分泌學分會委員
中國糖網篩防工程吉林省專家委員會委員
中國老年保健醫學研究會精準健康醫學會糖尿病組常務委員
首屆吉林省衛生健康委健康科普專家庫 成員
發表論文20篇，SCI論文2篇，主持白求恩·默克糖尿病研究基金專案一項。
參考文獻：
[1]Wang L, et al. JAMA,2017, 317(24):25152523.[2]Liu G, et al. Diabetes Metab Syndr Obes. 2020 Nov 27;13:4651-4659.[3]沈豔軍, 等．中華糖尿病雜誌,2017,9(9):550-554．[4]徐玉鳳, 等．南方醫科大學學報,2019,39(11):1305-1311．[5]林秀紅, 等．實用醫學雜誌,2017,33(11):1781-1785．[6]《2型糖尿病短期胰島素強化治療專家共識》編寫委員會. 中華糖尿病雜誌,2022,14(01):21-31.[7]Turnbull FM, et al. Diabetologia. 2009 Nov;52(11):2288-98.[8]中華醫學會糖尿病學分會. 中華糖尿病雜誌,2021,13(04):315-409.[9]朱大龍, 等. 中華糖尿病雜誌,2021,13(07):695-701.[10]Philis-Tsimikas A, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2019 Jan;147:157-165.[11]Haahr H,et al. Clin Pharmacokinet. 2017 Apr;56(4):339-354.[12]Kalra S, et al. Diabetes Ther. 2015;6:101-11.
“此文僅用於向醫療衛生專業人士提供科學資訊，不代表平臺立場”
