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剖析神經病理性疼痛診治思路，讓患者遠離疼痛困擾。
疼痛目前被認為是“人類第五大生命體徵”，不僅是某些疾病的症狀，慢性疼痛本身就是一種疾病，是影響人們生活質量的重要因素之一。2004年國際疼痛學會（IASP）倡議設立世界鎮痛日，每年10月的第三個週一被定為世界鎮痛日，而我國中華醫學會也將每年10月的第三個周定為中國鎮痛周，旨在提醒大眾關注疼痛，推動疼痛診治的公眾健康教育。恰逢“世界鎮痛日-中國鎮痛周”活動期間，醫學界有幸邀請到北京協和醫院管宇宙教授接受採訪，暢聊神經病理性疼痛診治與管理的那些事兒。
01
神經病理性疼痛顯著影響生活質量，但診療仍面臨三大挑戰
神經病理性疼痛（Neuropathic Pain，NP）是指由軀體感覺系統的損害或疾病導致的疼痛，其發病機制複雜，臨床表現也多種多樣，病程多數超過3個月[1]。NP在臨床上屬常見病、多發病，在流行病學方面，一項來自歐洲的研究資料顯示，一般人群的神經病理性疼痛患病率高達8.0％，如果以此資料進行推算，我國神經病理性疼痛的患者約有9000萬[1]。
管宇宙教授談到，根據損傷或者疾病的解剖位置，NP可分為周圍性和中樞性兩種型別。前者中較為常見的包括糖尿病性周圍神經病理性疼痛（DPNP），據估算我國約2200萬人受其困擾；對於後者，多種疾病引起腦或脊髓受損後可導致中樞性NP，包括卒中、脊髓損傷、多發性硬化等，約8%的腦卒中患者會出現中樞性NP，由於患者基數眾多，成為中樞性NP目前最為常見的原因，此外大約有67%的脊髓損傷患者及有23%的多發性硬化患者也會出現中樞性NP。疼痛作為一種主觀性感受，儘管國內尚無針對NP患者生存質量的系統性研究資料，但其對生活質量的影響是顯而易見的。長期疼痛不但會影響患者的睡眠、工作和生活能力，還會增加抑鬱、焦慮等情感障礙的發病率[1]。
NP嚴重影響患者生活質量，管宇宙教授指出，由於病因多種多樣、發病機制複雜，甚至同種疾病引起NP的症狀、疼痛的部位可能也不盡相同，例如DPNP患者的疼痛麻木症狀可能自雙腳開始，而帶狀皰疹後神經痛患者在出現皰疹前可能僅表現為疼痛症狀，化療相關NP可能僅在部分接受化療的患者中出現，這無疑提升了NP的診斷難度；在治療方面，藥物治療是NP的一線治療方式，但仍有部分患者的治療效果不能盡如人意；在長期管理方面，長期治療過程中患者容易出現藥物耐受或安全性事件，導致治療依從性變差。這三方面挑戰給NP的全程管理帶來極大困擾。
在臨床實踐中，NP患者可能分佈於各個科室，致使其前往不同的科室就診，如神經科、骨科、皮膚科、內分泌科等，但國內各地、各醫院、各科室對於NP的培訓力度與效果參差不齊，幾乎90%的疼痛患者首次門診就診時NP可能在診斷時被忽略，這可能導致療效不佳，患者不得不反覆就診，例如未明確NP病因、找出疼痛來源時針對疼痛症狀可能會首先予以非甾體類抗炎藥對症治療，但這類藥物對於NP通常無效。
02
精準診斷+個體化治療，雙管齊下應對診療挑戰
NP的識別和診斷主要依據病史、臨床症狀和體徵，包括髮病誘因、疼痛部位、性質、誘發與減輕的因素、全面細緻的體格檢查，此外還可藉助輔助檢查等客觀證據，如影像學和神經電生理檢查對NP的診斷有一定的參考意義，以及疼痛量表，包括臨床上常用的DN4、簡版DN4（I-DN4）、神經病理學疼痛問卷（NPQ）、ID疼痛量表（ID Pain）進行篩查評估，在診斷與管理過程中可使用視覺模擬量表（VAS）、數字分級量表（NRS）來評估疼痛的強度[2]。
管宇宙教授談到，在臨床上遇到疼痛患者首次就診時，第一步應進行全面、詳細的檢查以進行診斷與鑑別診斷，確定疼痛是否起源神經系統以及疼痛區域是否與病變區域相對應，以此來支援NP的診斷，疼痛區域的感覺障礙體徵，如感覺異常、痛覺過敏、痛覺超敏等也可作為NP的輔助診斷依據。在臨床上應用較多的NP篩查量表如ID pain量表簡明易操作、快捷有效，其包含對 6 個選項進行是否評判，其中有5項針對NP感覺特徵的描述項（針刺、燒灼、麻木、過電、痛覺過敏；每個專案正向計 1 分）和1項關節疼痛（疼痛是否只出現於關節部位，用於排除傷害性疼痛；反向計 1 分），總分值為-1～5 分。臨床上，當患者的 ID Pain ≥ 3 分時可考慮採取 NP 相關的治療方案[2]。
診斷NP後，第二步即明確NP的病因，此時除神經科的參與外常常還需要組建專業的多學科團隊，由神經科醫生對不同疾病導致的NP進行評估，包括患者受損或者病變的情況，以提高診斷效率和準確性；明確病因後，第三步即需要開展個體化治療，對此管宇宙教授分享了她的心得體會，對於未成年患者和老年患者應尤其注意個體化治療，此外從神經科的角度對於NP建議同時加強夜間用藥以保證患者睡眠。
目前我國NP診治指南/共識中已經明確推薦了加巴噴丁、普瑞巴林等鈣離子通道調節劑，5-羥色胺和再攝取抑制劑，以及三環類抗抑鬱藥均可作為這一類疼痛的首選藥物[1]。如疼痛仍不能緩解可嘗試應用阿片類藥物，但應密切監測以避免成癮發生。此外第三代鈣離子通道調節劑，例如美洛加巴林或者克利加巴林已被獲批用於治療成人DPNP，這兩種藥物在今年釋出的《國家基層糖尿病神經病變診治指南》中被列入推薦[3]，為患者帶來更多治療選擇。針對長期治療過程中的依從性難題，管宇宙教授認為應該根據每個病人的特點選擇合適的劑量，尤其是老年患者一定要從小劑量開始，並進行定期隨訪，根據患者症狀以及副作用情況調整劑量。
03
患者教育不容忽視，雙向奔赴打造“醫患共管模式”
疼痛作為機體組織對於傷害性刺激的反應，是患者的一種主觀感受。除了痛覺以外 ，患者還伴有焦慮、抑鬱、恐懼、悲觀，管宇宙教授強調，在臨床上遇到的疼痛患者常常有這麼一種觀念，認為“疼痛嚴重就意味著疾病程度嚴重”，但事實並非如此，實際上此類患者90%以上在有效的止痛治療後可以迴歸正常生活，因此醫生需要對患者進行疼痛的認知教育。
不僅在本次鎮痛週期間，在日常臨床工作中也需要開展宣教，讓患者更好地認識疼痛，在詳細告知當前病情的基礎上，讓患者更多地瞭解疼痛的病因、性質、目前常用的治療藥物和其他治療手段。在長期治療過程中，可以鼓勵患者透過寫日記記錄疼痛症狀變化，這就相當於針對疼痛實現了現代醫學中所謂的“醫患共管模式”，即讓患者參與疾病的管理過程，使其更好地理解疾病，從而更好地配合醫生進行治療，有效提高治療效率。
結 語
神經病理性疼痛在臨床上相當常見，然而由於病因多樣、發病機制複雜，其診療與長期管理仍然面臨挑戰，全國對於NP的培訓仍有待加強。在臨床實踐中遇到疼痛患者時可開展全方位檢查，明確NP診斷與病因後開展個體化治療，新一代鈣離子通道調節劑的出現為NP帶來更多兼具療效與安全性的治療選擇。作為一種慢性疾病，長期管理過程中應注意與患者共同管理疾病，讓疾病宣教落到實處，為患者帶來確切獲益。
專家簡介
管宇宙 教授
北京協和醫院神經內科 主任醫師，教授，博士生/博士後導師
長期從事神經肌肉病和臨床神經電生理的研究和應用，長期開展周圍神經病，神經肌肉病的臨床和科研工作
目前擔任中華醫學會神經病學分會肌電圖學組副組長，中國醫師協會神經內科醫師分會電生理委員會副主任委員，國家神經肌肉病/周圍神經病規範診療中心專家委員會委員，中國罕見病聯盟重症肌無力協作組副組長等多個學術職務
主筆和參與多篇神經肌肉病指南撰寫，擔任多個國內和國際雜誌審稿人
參考文獻：
[1] 樊碧發.神經病理性疼痛診療專家共識[J].中國疼痛醫學雜誌, 2013(12):6.
[2] 國家疼痛專業質控中心神經病理性疼痛專家組, 段寶霖, 樊碧發, 等. 神經病理性疼痛評估與管理中國指南(2024版)[J]. 中國疼痛醫學雜誌, 2024,30(1):5-14.
[3] 中華醫學會糖尿病學分會神經併發症學組,國家基本公共衛生服務專案基層糖尿病防治管理辦公室.國家基層糖尿病神經病變診治指南(2024版)[J].中華糖尿病雜誌, 2024, 16(05):496-511.
*此文僅用於向醫學人士提供科學資訊，不代表本平臺觀點
