三明醫改自2012年起步以來，到底走過了哪些關鍵歷程？
作者｜徐毓才
來源｜看醫界（ID：vistamed）
近日，福建省三明市委市政府印發《三明市深化醫藥衛生體制改革行動方案》。《方案》明確了政府辦醫責任、健康管理組織、醫療保障服務、健康績效考評監督4個方面22項重點任務，推動三明醫改向縱深發展。
而10月17日，國家衛健委在河北省石家莊市召開新聞釋出會，介紹了該市推廣三明醫改經驗有關情況，並答記者問。
三明醫改自2012年起步以來，到底走過了哪些關鍵歷程？為什麼說目前三明醫改已經進入3.0版，而我們很多地方還處在1.0版甚至尚未起步？為什麼有人談起三明醫改時說“四個人打麻將不可能都贏”的說法站不住腳？今天筆者就以一個長期關注三明醫改的業內人身份與大家聊聊。
三明醫改的1.0版
人不到走投無路陷於絕境之時，很少會破釜沉舟，毫無疑問，三明醫改也是被逼出來的。
作為老工業城市，三明“未富先老”現象頗為嚴重，其城鎮職工贍養比由2011年的2.06:1逐年下滑至2020年的1.46:1。而這一趨勢也將是中國社會快速老齡化的普遍現象。與之相伴隨的是在2011年，三明全市職工醫保統籌基金收不抵支，缺口超過2億元。
而另一邊，由於醫藥流通領域混亂，帶金銷售猖獗，公立醫院醫藥收入卻連年以超過10%的幅度不合理增長，人民群眾看病貴。在醫療服務領域，各級各類醫療機構普遍實行企業式的按勞分配和計件工資制，在這種體制機制下，醫療服務提供者儘管口頭上說“為人民健康服務”，但心裡總是希望老百姓早得病、多得病、得大病，比拼的是醫院床位增加了多少、今年的門診量、住院量、手術量和業務收入增加了多少，因此在整個經營過程中，不乏有製造病人、開發病人的舉措，醫療服務中也不乏使患者吃冤枉藥、做冤枉檢查、開冤枉刀的現象。
為此，三明醫改起初就把主要精力放在了“整治以賺錢為中心”上，著力治混亂、杜浪費，採取的主要措施是整治回扣和不正確的醫療行為。
2012年4月起，三明對省級同一採購藥品目錄中的營養性、輔助性、高回扣嫌疑的129個品規療效不確切價格很確切的藥品實行重點監控，醫院從採購到臨床使用進行月報制度，接受監督，對連續兩月開藥排名在前十的醫生進行公示、約談。
推出這項舉措僅一個月時間，三明的醫保基金支出就減少了1673萬元，全年更是節省開支2億元，彌補了上一年的虧空。
三明醫改的2.0版
初戰告捷，三明醫改透過治混亂、杜浪費，在“整治以賺錢為中心”上迅速遏制住了醫保虧損的勢頭，而如何進一步推進醫改進一步深化，將成果鞏固下來，只靠政府有力的大手不行，必須建章程立制度，讓醫療迴歸治病中心，其特徵是：醫務人員薪酬與醫療收入脫鉤，與醫療行為和病人數量無關，醫療迴歸“救死扶傷”的本質，有病治病，不過度治療、用藥，採取的主要措施是改體制，建機制，政府承擔辦醫責任。
三明認為，實現“三醫聯動”才是推進系統性改革的破局之道。
三明將藥品耗材降價騰出總額的70%-80%轉化為醫院的服務性收入，透過騰空間調結構，三明全市二級以上公立醫院醫藥總收入中，醫療服務性收入、藥品耗材費用、檢查化驗收入的比例由2011年的18%∶60%∶22%，最佳化為2020年的41%∶33%∶26%。
三明至少九次醫療服務價格調整，動態理順8421個醫療服務專案價格，使醫務人員的勞務技術價值得到最大體現。
自2013年起，三明市對22家縣級以上公立醫院實行院長、醫生、臨床藥師目標年薪制，並在2015年又將護理和行政後勤管理人員全部納入目標年薪管理，突破人事編制與聘用的界限，實現同工同酬。
三明醫改的3.0版
2021年，中共三明市委三明市人民政府印發了《三明市實施“六大工程”推進醫改再出發行動方案》，方案堅持人民至上、敢為人先，以實施“六大工程”為抓手，以繼續在全國走前頭作示範，為人民健康提供可靠保障，標誌著三明醫改從“治已病”邁向“治未病”的3.0版階段，將為實現以治病為中心轉變為以人民健康為中心的再出發。
採取除了以治病為中心階段的措施外，還要實行醫保基金打包支付，打包給醫院的醫保基金若有結餘，則歸醫院收入。這就自然會形成病人越少老百姓越健康，醫務人員薪酬越高的正向激勵機制，必然讓醫療服務提供者，希望老百姓不得病、少得病、遲得病，使得醫院結餘下來的醫保基金不僅用於治病，更要用於健康，實現以健康為中心。
為了實現這一目標，一是要完善政府辦醫責任體系，讓政府承擔公立醫院建設、管理、監督責任。公立醫院的良性發展機制是硬體投入依靠政府，軟體和日常管理依靠醫院自身，降低醫療成本和提高執行效率依靠體制機制創新。
二是深化醫療保障服務體系，發揮醫保基礎、槓桿、引領作用，減輕群眾負擔，使醫療健康資源效益最大化。
三是建設健康管護組織體系，明確健康管護主體：醫共體或總醫院；明確健康管護的物件：所有參保人員；明確健康管護的責任：醫療和健康管護；明確經濟利益：醫保基金按人頭年度打包支付給醫共體或總醫院，採取錢隨人走，結餘留用。
四是配套推進健康績效考評監督體系，將人均期望壽命、居民健康水平、人均醫療費用等體現健康的績效指標融入考評。目標是以人民健康為中心，既避免過度醫療，也避免醫療不足，更加註重醫防高效協同。
為什麼說諷刺三明醫改“四個人打麻將不可能都贏”的說法站不住腳？
很多人在談三明醫改時都拿打麻將來比喻，說四個人打麻將都贏了，怎麼可能呢？
因為我們在談三明醫改時經常說，病人、醫務人員、醫院和政府四方都“贏”了，甚至還有人說，實際上醫藥企業也“贏”了，因此，這也被不夠了解三明醫改內在邏輯的人以“四個人打麻將都贏了”來嘲解。
但實際上這裡忽略了兩個核心問題，一個是三明醫改本就不是“四方”打麻將，打麻將不存在四方都“贏”的原因是，他們四方追求的都是一個“錢”，而三明醫改四方“贏”的含義不同，病人贏在看病費用沒增加，報銷比例提高了，醫務人員贏在灰色收入沒有了，陽光收入增加了，醫院贏在財政補助有保障了，醫院經營管理走上正軌了，政府贏在他們三方都贏了，改革目的初步達到了。
另一個問題是，三明醫改不僅僅只涉及四方，甚至還涉及多方，比如，藥品耗材價格降低了，看起來生產企業明的利潤下降了，但推廣成本也少多了，流通企業利潤降低了，但卻不用帶金銷售了，政府的真金白銀投入增加了，前面四方的“贏”是這三方“虧”的基礎上實現的。因此，我們一定不能簡單隨聲附和四方打麻將之說法，要有自己的獨立思考和判斷，否則，只能在DRG/DIP等改革中迷失自己走不出困局。對此，更有網友一針見血的指出，四方打麻將思維的人，腦子裡只有“零和博弈”，但實際上這個世界還存在“正和博弈”和“負和博弈”。（本文為《看醫界》釋出，轉載須經授權，並在文章開頭註明作者和來源。）
