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多維提升T2DM“幸福感”，SGLT-2i蓄勢待發！
當前，糖尿病作為無聲的健康“殺手”，正悄然影響著全球數億人的生活。僅在我國，糖尿病的患病人數就達到1.4億[1]，其中90%都是2型糖尿病（T2DM）[2]患者。T2DM慢性進展這一屬性，決定了患者與疾病的鬥爭將會是一個長期的過程。隨著人們物質生活水平的提高，T2DM患者對於疾病的管理也有了更高的需求，不僅要延長生命的長度，也要拓寬生命的寬度，也就是要活得更有質量。在此背景下，“幸福感”就被提上日程。
2024年11月14日是第18個“世界糖尿病日”，今年的主題為“糖尿病與幸福感”。在這個特殊的日子，讓我們跟隨上海交通大學醫學院附屬同仁醫院鄒大進教授的腳步，走入T2DM患者的世界，探索提升幸福感的有效管理方案。
抓重點，多維提升T2DM“幸福感”
想要提高T2DM患者的幸福感，首先要了解，患者“不幸福”的根源所在。總體而言，T2DM患者的“不幸福感”可能與這些因素有關：降糖療效不佳、合併糖尿病慢性併發症、治療的簡便性不佳。具體來說，當患者正在使用的降糖方案無法實現良好的血糖控制時，隨著病情的發展，可能出現心腎疾病等多種併發症，並導致藥物使用增多，影響患者生活質量，加重“不幸福感”。比如，研究顯示，有糖尿病慢性併發症、每日服用治療糖尿病相關用藥片數≥5片是T2DM患者服藥依從性的危險因素[3]。相比於未患有併發症的患者而言，患有併發症後患者自覺藥物治療無法給病情帶來益處，容易喪失信心，從而產生自我放棄的想法，導致用藥依從性降低[3]。同期使用藥物數量多的患者，會擔心藥物的副作用而降低藥物使用的依從性；多重藥物共用還可能增加患者對用藥安全的疑慮，降低服藥行為[3]。
當患者在治療過程中出現“不幸福感”，往往很難堅持現行的治療方案。而服藥依從性是預測T2DM患者血糖控制效果的重要指標，服藥依從性越差，血糖管理狀況也就越差[3]。
這也提示臨床，在日常工作中應選擇更加強效的降糖藥物，儘量避免/延緩併發症的發生，並加大對糖尿病併發症人群治療依從性的關注度，合理規劃藥物的使用劑型，減少患者用藥的數量，從而提高T2DM患者治療的“幸福感”，改善其治療依從性。
SGLT-2i助力提升T2DM“幸福感”
隨著醫療技術水平的發展，多種新型降糖藥應用於臨床，不僅帶來了更好的降糖療效，也透過多重獲益切實拉近了T2DM與幸福感之間的距離。
鄒大進教授表示，“T2DM治療策略從簡單的降糖，過渡到以心腎結局為中心，也就是不能僅拘泥於降糖，更要應用具有心腎保護功能的降糖藥物，才能更加有利於降糖和減少心腎風險。”
循證醫學證據
*以上資料來自不同研究，人群基線不同，結果資料並非橫向對比，僅供參考。
基於充足的循證醫學證據，SGLT-2i獲得國內外指南共識的一致推薦。我國2020版《中國2型糖尿病防治指南》[2]明確指出，無論HbA1c水平是否達標，T2DM患者合併ASCVD、ASCVD高風險、HF或CKD，建議首先聯合有CVD和CKD獲益證據的胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）或SGLT-2i。2024版美國糖尿病協會（ADA）《糖尿病診療標準》[12]也提到，對於患有T2DM伴已確定ASCVD、HF和/或CKD或具有高風險的成人，治療方案應包括降低心血管和腎臟疾病風險的藥物，這獨立於HbA1c並考慮個人特定因素；在有HF（射血分數降低或保留）T2DM成人中，推薦使用SGLT-2i進行血糖管理和預防HF住院；在患有CKD（eGFR確認估計值為20–60mL/min/1.73 m2/和/或蛋白尿）的T2DM成人中，應使用SGLT-2i，以最大限度地減少CKD的進展、減少心血管事件和減少HF的住院治療。兩部指南中對SGLT-2i均為A類推薦。
聯合治療，簡單一小步，幸福一大步
目前已明確，高血糖“代謝記憶”效應在糖尿病患者中普遍存在，且是其併發症持續進展的重要原因，基於此，改善“代謝記憶”有望改善或延緩糖尿病患者併發症的疾病程序[13]。比如，UKPDS 91研究在原有20年干預性試驗及10年隨訪的基礎上，進一步延長14年隨訪時間，結果證實，早期強化血糖控制可顯著降低T2DM患者的全因死亡風險和心肌梗死風險[14]。
然而，T2DM發病機制複雜，單一機制降糖藥物常難以長期維持理想的血糖控制，容易出現治療失敗，隨著證據的積累，聯合使用不同機制的降糖藥物在糖尿病治療中顯現出諸多優勢[15]。
鄒大進教授指出，“T2DM的病因可分為2類：基礎病因、疊加病因。所謂基礎病因，一是肝臟葡萄糖輸出增加，二是腎臟鈉-葡萄糖共轉運蛋白高表達，腎臟葡萄糖重吸收增加[16-18]。在各種治療藥物中，二甲雙胍能針對第一層基礎病因，抑制肝糖輸出[19]，SGLT-2i可針對第二層病因，促進腎臟排糖[20]。”這也就意味著，將SGLT-2i與二甲雙胍聯合，可以針對T2DM不同的病理生理缺陷，覆蓋多重病理生理機制和多個靶點，發揮機制互補、協同增效的降糖作用[15]。
值得一提的是，隨著複方製劑的誕生，SGLT-2i與二甲雙胍聯合治療方案得以更好的應用於臨床。相比於兩種藥物的聯合治療，複方製劑能夠簡化治療方案、促進合理用藥、克服臨床惰性、提高患者依從性[16]。鄒大進教授提到，“SGLT-2i/二甲雙胍複方製劑，有助於‘糖尿病共管共達標’目標的實現，可提升患者的‘幸福感’，為患者帶來好的臨床結局。”
結語
提升T2DM患者的幸福感，需要從強效降糖、延緩併發症發生、簡化治療方案等方面入手。SGLT-2i在降糖以及心腎獲益方面已積累了充分的循證醫學證據。基於SGLT-2i 和二甲雙胍各自的作用機制、獲益、特點及國內外指南推薦的“雙一線”聯合治療地位，兩者聯合治療在T2DM綜合管理中的優勢更加突出[15]。SGLT-2i/二甲雙胍複方製劑的出現，為T2DM患者提升幸福感提供了有力的武器。隨著多種新型降糖藥在臨床的廣泛應用，我們相信，T2DM患者的未來，一定會更加“幸福”！
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正確答案：D
《鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑聯合二甲雙胍治療2型糖尿病專家共識》[12]指出，SGLT-2i 除良好降糖作用外，還兼具多重代謝獲益，尤其具有直接的心臟和腎臟保護作用。SGLT2i / 二甲雙胍複方製劑覆蓋多重病理生理機制和多個靶點，具備兩種藥物的治療優勢，同時可簡化治療方案，提高治療依從性，給患者帶來更好的治療滿意度及臨床結局[7]。
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審批編號：CN-147030，過期日期：2025-5-13
專家簡介
鄒大進教授
上海交通大學醫學院附屬同仁醫院主任醫師，博士生導師
同濟大學醫學院肥胖研究所名譽所長
2017年首屆國之名醫
中國醫師協會內分泌代謝醫師分會第一至第四屆副會長
中國醫師協會肥胖專業委員會首任主任委員
中華醫學會第六、七、八屆糖尿病學分會副主任委員
中華醫學會糖尿病學分會肥胖學組首任組長
上海市醫學會糖尿病學會名譽主任委員
上海市醫師協會第一，二屆內分泌代謝醫師分會副主任委員
《中華糖尿病雜誌》第二、第三屆副主編
《上海醫學》第六屆副主編
參考文獻：
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