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又到了一年一度的1120救治日，如何應對心梗？一起來看心梗的識別要點和長期管理策略。
今年的11月20日，我們迎來了第十一個“中國1120心梗救治日”。1120，寓意“撥打120，爭取黃金120”。在這個特別的日子裡，我們希望大家牢記兩個“120”：及時撥打120求救電話和把握黃金救治120分鐘，共同提高公眾對心梗的認知與防治意識。
心梗：生命的隱形殺手
心梗，全稱（AMI），是由冠狀動脈粥樣硬化斑塊急性破裂或侵蝕，血小板啟用，繼發冠狀動脈血栓性阻塞，引起的心肌缺血、損傷或壞死[1]。而冬季是心梗的高發季節，人體在寒冷的刺激下，交感神經興奮，血管收縮、增加了動脈硬化斑塊破裂和形成血栓堵塞冠狀動脈血管的風險[2,3]。
心梗的常見症狀是什麼？
胸痛或胸悶不適是心梗患者最常見的臨床表現，為胸骨後或心前區劇烈的壓榨性疼痛（通常超過10~20分鐘），可向左上臂、下頜、頸部、背或肩部放射；常伴有噁心、嘔吐、大汗和呼吸困難等，部分患者可發生暈厥。含服硝酸甘油不能完全緩解。但部分患者尤其是老年、女性和糖尿病等患者的症狀可不典型，應予注意[1]。
圖：胸痛或胸悶不適是心梗患者最常見的臨床表現[1]
兩個“120”：
心梗救治的生命線
心梗往往病情危重，缺血時間越長，導致缺血面積越大，心肌恢復機率將明顯下降。時間就是心肌，時間就是生命。面對心梗，我們並非束手無策，公眾應牢記兩個“120”：
圖：時間就是生命，牢記兩個“120”
➤“有胸痛，及時撥打120”
胸痛是心梗發作的標誌性症狀，一旦出現胸痛等疑似心梗症狀，應立即撥打120急救電話，尋求專業醫療救助。在等待急救人員到來的過程中，應保持安靜，避免過度活動，以免加重心臟負擔。切忌心梗發作後嘗試自己去醫院，會加重缺血，隨時可能發生心臟驟停。
➤“心梗救治爭取黃金120分鐘”
對急性心梗患者來說，每一秒鐘都是寶貴的，從發病至開通梗死血管如能在120分鐘內完成可大大降低病死率和致殘率，因此應迅速前往最近的胸痛中心就診。
發生心梗後還會復發嗎？
搶救成功後的心梗患者仍面臨持續風險與潛在威脅，有研究顯示，亞洲ACS出院患者，隨訪1年冠脈事件發生率高達12.5%[4]。冠狀動脈粥樣硬化病變進展，以及在此基礎上繼發血栓形成是心梗復發的主要原因之一[5]。因此，對心梗患者而言，出院並不意味著治療的結束。
如何避免再次發生心梗？
遵循“ABCDE”方案
冠心病二級預防用藥應遵從“ABCDE”方案[6]，以預防冠狀動脈粥樣硬化斑塊不穩定和血栓形成，進而降低心梗復發和改善生活質量。
圖 冠心病二級預防“ABCDE”方案[6]
A：抗血小板治療、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）、抗心絞痛治療
抗栓治療是心梗救治的關鍵環節。在最新的國內外指南與共識[7-9]中，阿司匹林聯合P2Y12受體抑制劑已被推薦作為急性冠脈綜合徵（ACS）患者抗血小板治療的優先選擇。2024年公佈的《非ST段抬高型急性冠脈綜合徵（NSTE-ACS）診斷和治療指南》[9]中明確建議，除非存在較高出血風險或禁忌證，確診後推薦儘早在阿司匹林基礎上使用1種P2Y12受體抑制劑（I，A），建議首選抗血小板強度更強的替格瑞洛（I，B）。
長期抗心肌缺血藥物治療可以控制缺血癥狀並預防不良心臟事件的發生，如無禁忌證，推薦存在持續缺血癥狀的NSTE-ACS患者早期（24h內）使用β受體阻滯劑（I，C），β受體阻滯劑禁忌者，推薦非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑作為初始治療（I，B）[9]。此外，對於所有射血分數<40%患者，以及合併高血壓、糖尿病或穩定的慢性腎臟病患者，如無禁忌證，應長期持續使用ACEI（I，A）[9]。
B：β受體阻滯劑與控制血壓
β受體阻滯劑可降低高血壓、冠心病、心衰的心血管猝死風險。《中國高血壓防治指南（2024年修訂版）》中對心血管危險分層內容進行了修改，在影響高血壓患者心血管預後的危險因素中增加了心率增快（靜息心率>80次/分）一項[10]，強調管理血壓的同時應兼顧心率，推薦高血壓伴心率增快患者的藥物治療首選β受體阻滯劑（I，C）[10]，其中優選心臟高選擇性長效β1受體阻滯劑，如美託洛爾緩釋片或比索洛爾[10]。
C：戒菸與控制血脂（強化降低LDL-C）
低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是動脈粥樣硬化的始動因素，是動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）管理的核心。《中國血脂管理指南（2023）》推薦根據ASCVD總體風險制定合理降脂策略。在降脂藥物選擇上首選他汀類藥物，推薦起始應用中等強度他汀（I，A），必要時聯合非他汀類藥物治療[11]。
表：《中國血脂管理指南2023》降脂靶點目標值[11]
D：合理飲食與控制糖尿病
對確診2型糖尿病（T2DM）的患者，在調整生活方式和合理飲食的基礎上應及時啟動降糖藥物治療。指南對於ASCVD合併T2DM患者，推薦使用證實心血管獲益的降糖藥物，如鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）和/或胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）（I，A）[12]。
E：運動與教育
適量的運動能夠增強心肺功能，提高生活質量。同時，加強對心梗患者的健康教育，提高他們的自我管理能力，也是預防心梗復發的重要措施。
總 結
及時準確的診斷與救治是挽救心梗患者生命的關鍵。公眾應提高對心梗症狀的認知，一旦出現胸痛等疑似症狀，應立即撥打120，爭取在心梗救治的黃金120分鐘內獲得專業醫療救助。在成功救治後我們仍需時刻保持高度警惕，依照“ABCDE”方案進行長期規範的二級預防，防止心梗的再次發生。讓我們共同行動起來，牢記兩個“120”，關注心梗，守護生命。
參考文獻：
[1]. 中國醫師協會急診醫師分會，國家衛健委能力建設與繼續教育中心急診學專家委員會，中國醫療保健國際交流促進會急診急救分會. 急性冠脈綜合徵急診快速診治指南(2019). 中華急診醫學雜誌，2019，28(04):421-428.
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[3]. Yosuke Katayama, et al. Increased plaque rupture forms peak incidence of acute myocardial infarction in winter. Int J Cardiol,2020 Dec 1:320:18-22.
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[9]. 中華醫學會心血管病學分會,中華心血管病雜誌編輯委員會. 非ST段抬高型急性冠脈綜合徵診斷和治療指南（2024）[J]. 中華心血管病雜誌,2024,52(6):615-646.
[10]. 中國高血壓防治指南修訂委員會，《中國高血壓防治指南(2024年修訂版)》，中華高血壓雜誌(中英文) .2024,July, Vol. 32No.7:603-700.
[11]. 中國血脂管理指南修訂聯合專家委員會. 中國血脂管理指南(2023年)[J]. 中國迴圈雜誌,2023,38(3):237-271.
[12]. Nikolaus Marx, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes. Eur Heart J,2023 Oct 14;44(39):4043-4140.
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