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結合共識看2型糖尿病患者的體重管理
整理：一條錦鯉
稽核：姬秋和教授
中華醫學會糖尿病學分會第二十六次學術會議（以下簡稱CDS2024）在南京進行，本次會議以“健康中國行動（2019-2030年）”中糖尿病防治目標和任務為指引，學術內容涵蓋糖尿病及併發症相關的基礎、臨床、預防等各個領域，旨在提升我國糖尿病基礎研究及臨床實踐水平，改善糖尿病患者生活治療。
在14日的議程中，中華醫學會糖尿病學分會副主任委員，來自西安國際醫學中心內分泌代謝病院的姬秋和教授帶來了題為“2型糖尿病治療路徑中體重管理的三稜鏡”的報告。報告關注了2型糖尿病（T2DM）合併肥胖、消瘦以及特殊狀態的患者，並針對性提出瞭解決方案。在此我們做一梳理，以饗讀者。
肥胖T2DM患者的體重管理：
生活方式+藥物，必要時手術
《糖尿病患者體重管理專家共識（2024版）》和《2型糖尿病患者體重管理專家共識（2024版）》對糖尿病與超重/肥胖共病患者的評估、診斷及治療策略進行了深入探討。兩部《共識》首先要求結合體重相關指標[體質指數（BMI）、腰圍、體脂率]及併發症及合併症情況進行評估並診斷，隨後設定減重目標。
在具體干預時，需要根據患者是否存在心血管風險因素分層。首先，不論患者是否存在風險因素，都需要干預生活方式。在此基礎上：對於存在風險因素者，存在超重即可給予減重效果非常強的藥物治療，當BMI≥32.5kg/m2時可進行代謝手術，BMI≥27.5kg/m2時慎重選擇代謝手術；對於無風險因素者，當BMI＜26kg/m2時可選用減重效果中等或較強的藥物治療，當BMI≥26kg/m2可選擇減重效果非常強的藥物治療，同樣地，BMI≥32.5kg/m2時可進行代謝手術。有研究表明，代謝手術通常可使體重持續減輕25%，並快速持續改善肥胖併發症，但目前尚無比較減重手術與新一代高效減肥藥物在減重效率與併發症改善方面的臨床研究。
在減重藥物方面，根據作用機制可分為脂肪酶抑制劑、胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）、葡萄糖依賴性促胰島素多肽（GIP）/GLP-1RA和GLP-1RA/胰高血糖素（GCG）。脂肪酶抑制劑的代表奧利司他已在臨床應用多年，資料顯示：與單純生活方式干預相比，用藥可使體重額外下降3.16%，1年減重幅度約2.9-4.4kg。但由於其胃腸道不良反應（油性大便、脂肪瀉等）限制了該藥的廣泛使用。相比之下：新型藥物應用所帶來的體重減輕效果更為顯著，特別是腸促胰素類（GLP-1RA，GIP）和GCG的雙重或多重激動劑。這些藥物可以讓患者在較短時間內實現15%-24%的體重減輕，有些藥物甚至在減低內臟脂肪方面較減輕體重效果更優（如替爾泊肽、瑪仕度肽、Efinopegdutide、Retatrutide等）。
需要注意的是，減重並不是一帆風順的，往往還伴隨著反彈，學界將這種反覆減重後再增重的過程稱為體重波動。這種波動不僅會增加T2DM患者的心理負擔，還與心衰、心血管事件及死亡風險增加有關。要儘可能避免體重波動，不僅需要在評估BMI、腰臀比的基礎上利用CT、內臟脂肪指數等模型最佳化體重評估策略，還需合理設定減重目標。目前建議多數患者在3-6個月減輕體重的5%-10%，並關注腰圍變化。
用腸促胰素類藥物減重後會反彈？專家分享減重秘籍！（掃碼學習）
體重消瘦T2DM患者的體重管理：
治療基礎疾病、改變飲食、運動並調整藥物
BMI＜18.5kg/m2屬體重過低，主要有以下幾種原因：1. T2DM患者共患其他包括腫瘤、結核、甲亢等在內的慢性消耗性疾病；2. T2DM病情未得到滿意控制；3. 飲食控制過於嚴格或運動消耗過多導致營養不良；4. 存在老年肌少症或其他狀態。此時，患者的骨密度降低，骨質疏鬆性骨折風險增加；免疫力降低，感染風險增加；生殖功能受影響且終末期腎病發病風險相應增高。
為應對體重過低給患者健康帶來的不良影響，應從飲食、運動、調整藥物幾個方面入手，做到針對性干預。飲食方面應合理、逐步增加飲食中總熱量的攝入；運動方面，應選擇強度較低的運動，如散步、瑜伽、太極拳等；降糖藥物調整方面：應停用或減量可能引起體重減輕的降糖藥，推薦使用對體重無明顯影響的降糖藥，適當選用有刺激胰島素分泌或改善胰島素作用、增加體重的口服降糖藥，或調整為胰島素。對於合併慢性病的患者，應針對相應慢性病進行治療並改善影響體重的因素；對於肌少症患者，應敦促患者積極進行體育鍛煉並聯合營養補充，積極改善體質並提高肌肉力量。
肌少性肥胖患者的體重管理：
合理膳食與運動、避免快速減重
所謂肌少性肥胖（SO），就是肌少症和肥胖症共存的狀態。但目前學界對SO的定義和診斷標準並不統一。且流行病學資料較少，不同種族、年齡的患病率有很大異質性。一項對106項研究（共涉及167151例老年人）的Meta分析總結了目前與SO相關的臨床證據，認為總體國內外SO平均患病率為5%-10%，且老年人更常見。
SO的病因複雜，但不論是哪種因素，SO均會導致肌肉質量和功能下降以及脂肪質量增加。常見因素包括衰老、久坐不動的生活方式、不健康的飲食習慣、胰島素抵抗、細胞自噬、炎症和氧化應激互動作用、腸道微生物-肌肉軸異常、性激素水平等。需要注意的是，部分青年女性會採用節食的方式減重，有時會導致四肢瘦、肌肉不發達而內臟脂肪高，若出現體重波動則會導致SO。
與肌肉減少症或單純性肥胖相比，二者的協同作用危害更大：SO患者代謝素亂程度更重，發生代謝性疾病、高血壓、心血管疾病、骨折、失能和死亡的風險更高；SO與糖尿病發生髮展密切相關，與僅有超重或肥胖的個體相比，肌少性肥胖使T2DM的風險增加了近38%。
面對危害更大的SO，應當採取怎樣的篩查診斷和治療策略呢？
有學者建議優先選用腰圍指標篩查，隨後用標準化的內臟脂肪組織/皮下脂肪組織比值診斷。還有學者提出可以使用CT測量內臟脂肪組織與大腿肌肉面積的比值，內臟脂肪組織面積或腰圍、結合總肌肉或四肢骨骼肌質量，以及肌肉力量結合腰圍等引數診斷。
SO治療主要依靠合理膳食和運動。適度減肥在減少肌肉脂肪浸潤和改善肌肉功能方面有效，合理的減肥目標不應大於初始體重的5%-8%。運動可以促進激素平衡，抑制氧化應激，減輕炎性反應誘導線粒體合成，還可以增加肌肉蛋白合成，提高胰島素敏感性。值得注意的是：若在不運動的情況下減重，在減少脂肪質量的同時，不可避免地會減少非脂肪質量（即肌肉），可能會加重病情；減重速度方面，為避免肌肉質量丟失，SO患者減肥不宜過快。另外在應用降糖藥物時，應注意降糖藥物對肌肉質量的影響。目前，代謝手術用於SO治療證據有限。
小結
T2DM患者的體重管理中，不應將BMI作為肥胖唯一的判斷工具；
T2DM患者體重管理的“三稜鏡”，不僅要看到折射除的表面現象，還需要洞察疾病的本質：1）肥胖T2DM患者的減重治療會改善患者的綜合代謝指標及遠期獲益；2）在T2DM體重管理中，應注意對體重波動患者的合理干預；3）重視體重過輕及肌少性肥胖的管理，綜合管理T2DM患者的體重；
未來需要開展更深入的科學研究、積累更多的臨床資料幫助我們正確認識和理解T2DM患者的體重管理，從而為臨床提供更具指導價值的解決方案。
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專家簡介
姬秋和 教授
西安國際醫學中心內分泌代謝病院院長、主任醫師、教授
中華醫學會糖尿病學分會副主任委員
中國內分泌代謝病專科聯盟副理事長
中國醫師學會內分泌代謝醫師分會第一至第五屆委員會常務委員
曾任陝西省醫學會糖尿病分會第四屆委員會主任委員
《中華糖尿病雜誌》、《國際內分泌代謝雜誌》副總編輯
《中華內分泌代謝雜誌》、《中國糖尿病雜誌》、《中國臨床藥理學與治療學雜誌》、《Diabetes/Metabolism Research and Reviews》等
2017年首屆國家名醫高峰論壇“國之名醫.優秀風範”
參考文獻：
[1]楊雁,陳穎,張惠傑,等.糖尿病患者體重管理專家共識(2024版)[J].中華糖尿病雜誌,2024,16(9):959-971
[2] 姬秋和、陳莉明執筆。2 型糖尿病患者體重管理專家共識( 2024 年版)。國際內分泌代謝雜誌 2024；44（5）：359-370
責任編輯丨小林
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