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綜合管理、合理用藥，是實現防治糖尿病等慢病的最優解。
糖尿病、、血脂異常被統稱為“三高”，經常以共病形式存在於同一個體中，整體患病率高，但控制率和達標率並不理想，對個人、家庭及社會均造成極大負擔[1]。值得一提的是，我國糖尿病患者數量居世界首位，持續高血糖狀態會進一步損害視網膜、腎臟、神經系統和心腦血管系統等，是導致患者失明、腎衰竭、心腦血管事件和截肢的主要病因，而早期發現、合理用藥、綜合管理可以防控糖尿病併發症，降低糖尿病致殘率和早死率[2]。
基層醫療衛生機構作為我國慢性病防治的主要場所，可以為患者提供連續、綜合、可及、個體化的照護，有效增強患者的依從性和自我管理能力，且有利於推動機構內部的醫防融合及機構外部縱向的醫療資源整合，進而提高“三高”共管效果[2]。
基於此“醫學界”邀請內分泌領域學者從基層慢病管理角度出發，分享慢性疾病防治的經驗，以及糖尿病及其併發症的臨床防治體會。
基層慢病基數大，
“三高”共管共識助力科學決策
在基層醫療實踐中，往往要求醫務人員在有限的資源現狀下給出優佳治療策略，而目前國內尚未形成“三高”共管的統一診治標準，只能根據單疾病診治流程進行篩查治療，隨著《成人高血壓合併2型糖尿病和血脂異常基層防治中國專家共識（2024年版）》[3]的頒佈，基層防治“三高”有了科學的策略支援，協助基層醫務人員更好地開展慢病防治工作，更好地實現“三高”早發現、早診斷、早治療，以精準地控制病情。
由於基層所面對的“三高”患者情況各異，在治療過程中藥物選擇與治療後的目標值也應根據患者的年齡、病情、生活習慣等進行個體化調整，在保證患者安全的前提下，儘可能控制好“三高”，同時考慮患者依從性問題，最終制定患者能夠接受並堅持的治療方案。
高發而隱匿，糖尿病微血管病變如何防治？
糖尿病微血管疾病是糖尿病最常見的慢性併發症，是糖尿病患者致死、致殘的重要原因，早期識別及有效干預可顯著提高患者生活質量，改善預後，但其高發性、隱匿性、表現多樣性和多系統累及性，在臨床診療中並未得到足夠的認知和重視，對糖尿病患者造成嚴重危害，而《基層糖尿病微血管疾病篩查與防治專家共識（2024）》[4]全面規範了基層醫生對糖尿病微血管疾病的篩查、診斷及治療，幫助基層醫生構建科學的疾病管理策略，實現對糖尿病微血管疾病的早期精準識別與有效干預。患者一旦被確診為2型糖尿病（T2DM），就應根據具體情況完善並定期監測心電圖、眼底情況、尿常規、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）、估算（eGFR）以及五項體徵檢查（針刺覺、溫度覺、踝反射、振動覺和壓力覺）等[5]。
治療糖尿病微血管疾病的首要目標是控制血糖以延緩進展，選擇合適的降糖藥物至關重要，可以根據患者糖耐量狀態、胰島β細胞功能及併發症情況，優先考慮具有明確微血管保護作用的藥物，如胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）和鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）[5]。
“新武器”或能改善“腎結局”
據統計，約30%～40%的糖尿病患者發展為慢性腎臟病，糖尿病合併慢性腎臟病也逐漸成為基層醫療機構中日益嚴峻的問題，隨著對糖尿病和慢性腎臟病關聯性認識的提高，糖尿病腎病的患病率可能還在上升[6]。臨床可以透過UACR、eGFR這兩個關鍵指標來識別和診斷糖尿病腎病；對於確診的患者則根據GA分期法進行慢性腎臟病的分期、風險分級以及個體化治療和隨訪方案的制定，透過細緻地血糖、血壓和血脂等代謝指標的管控，減緩慢性腎臟病的進展，降低心血管疾病的風險[6]。
儘管GLP-1RA等新型降糖藥的出現無疑為糖尿病治療提供了新武器，尤其對於糖尿病合併慢性腎臟病的患者，既能實現有效控糖，還能提供額外心腎保護，這就要求基層醫務人員及時更新知識儲備，利用好藥物優勢，根據患者具體情況進行個體化評估，密切監測，及時調整，同時，藉助基層醫療機構的優勢，開展健康教育講座，扮演好日常健康顧問的角色，為患者進行相關知識科普，確保患者能夠利用“新武器”獲得最大益處。
形勢嚴峻，“糖心脂共管”刻不容緩
T2DM患者常合併高血壓、血脂異常、肥胖等代謝相關問題，這與微血管/大血管併發症的發展密切相關；同時，T2DM患者普遍存在不健康飲食、缺乏運動或過量飲酒的習慣，這也是心血管疾病的重要誘因[5]；隨著年齡的增長，T2DM患者的心血管疾病風險也在增加。研究發現，約70％的糖尿病患者死於動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）併發症，ASCVD日益成為T2DM患者致死或致殘的主要原因[7]。因此，基層醫務人員需要更加細緻地關注患者的生活習慣和身體狀況，以便及時發現和干預這些高危因素。
一般而言，對於確診ASCVD的T2DM患者，推薦優先選擇被證實能夠降低心腎事件風險的藥物，GLP-1RA和SGLT2i類藥物為首選[5]。很多臨床試驗顯示，這兩類藥物不僅能有效降糖，還能減少心血管事件的發生。以GLP-1RA司美格魯肽注射液為例，除高效降糖外，一週一針的便利性一方面減緩注射負擔，一方面也利於患者堅持，提高治療依從性和持續性[8]。當然，藥物治療的同時也離不開鼓勵患者戒菸、限制飲酒、增加運動等也是非常重要的輔助措施，這也是基層醫療的優勢所在。
高度異質性的老年T2DM群體如何“簡約治療”？
自2021年首部老年糖尿病指南頒佈以來，至2024年新版指南的出爐，無一不在強調老年糖尿病患者的高度異質性（如併發症/合併症多，患者自我管理能力相對較弱，臨床症狀往往不典型，低血糖風險高等）。同時，老年糖尿病患者在血糖管理手段和目標制定、藥物選擇原則等方面也有明顯特殊性，因此臨床需要綜合評估，秉持“簡約治療”理念，實施“去強化”治療策略，採取分層和個體化方案，爭取安全有益地控制多項代謝異常所致的損害，以延緩老年糖尿病患者的病程進展，全面改善其生活質量[9]。
老年糖尿病患者的治療方案應使之能夠長期堅持、簡便且可帶來臨床獲益。在制定個體化血糖控制目標後，應儘量選擇低血糖風險低的藥物，對於有ASCVD/高危因素的老年患者，優先考慮使用具有心血管保護作用的藥物，如GLP-1RA或SGLT2i；合併心力衰竭或慢性腎病（CKD）的老年T2DM患者，首選SGLT2i[5,9]。同時，注重選擇方案簡單、使用簡便、給藥頻率低的藥物以提高患者治療依從性，而GLP-1RA周製劑能有所助益[9]。
血糖控制目標應實現“以患者為中心”
基層醫務人員面對的患者群體往往是多樣化的，從生活環境、文化水平和對疾病的認知等都不盡相同，這些因素都直接影響著糖尿病管理的結局。因此，“以患者為中心”的控糖策略應考慮患者的年齡、病程、併發症情況、個人偏好、生活習慣、經濟條件、教育水平和自我管理能力等，以此制定個體化血糖管理方案，定期跟蹤患者血糖控制情況，注重HbA1c和血糖達標時間等指標變化，及時調整治療方案[5]。
既往，基層治療糖尿病更多地依賴於胰島素或傳統口服降糖藥，而隨著新型降糖藥的湧現，如GLP-1RA、SGLT2i等，使基層醫務人員在制定個體化治療方案時有了更多的選擇，不僅能夠改善治療結局，提升患者生活質量，也在一定程度上增強了基層醫務人員的糖尿病管理能力，推動基層醫療的進步。
揚長避短、因人而異，規範應用胰島素
根據作用特點不同，胰島素製劑分為餐時胰島素（短效/超短效胰島素）、基礎胰島素（中效/長效胰島素）、預混胰島素和雙胰島素類似物。餐時胰島素（如門冬胰島素、賴脯胰島素等）主要用於控制餐後血糖；基礎胰島素（如德谷胰島素、甘精胰島素等）用於控制非餐時的基礎血糖水平；預混胰島素和雙胰島素類似物均能有效控制空腹與餐後血糖，但是因結構不同，預混胰島素存在低血糖風險，且注射前需混勻使用，而德谷門冬雙胰島素作為唯一雙胰島素製劑，臨床使用相對靈活，低血糖發生率較低，有助於穩控血糖[10]。
臨床起始胰島素治療時，可依據患者具體情況，選擇基礎胰島素、預混胰島素或雙胰島素類似物，並透過簡易劑量調整法幫助患者逐步實現血糖達標[10]。其中，患者教育應貫穿全程，在強調及時胰島素治療重要性的同時，避免過度治療。另外，關於胰島素注射裝置及規範注射步驟、血糖監測方式方法、低血糖管理與預防等都是需要基層醫務人員重點科普的內容。
口服？注射？聯合？優選方案帶來理想結果
糖尿病的醫學營養治療和運動治療是控制T2DM的基本措施，但當飲食和運動不能使血糖控制達標時，應及時採用包括口服藥治療在內的藥物治療。在T2DM自然病程中，胰島β細胞功能逐漸下降，對外源性血糖控制手段的依賴也逐漸增大[5,11]。臨床上常需要口服降糖藥物或口服藥物聯合注射降糖藥（如胰島素、GLP-1RA）間的聯合治療。
在選擇治療方案前，應評估患者胰島功能，同時以患者治療時HbA1c檢測值作為參考依據；同時還應關注心腦血管病變、腎臟功能、低血糖風險、對體重的影響、成本、副作用風險和患者經濟承受能力，儘量制定更多獲益的個體化降糖治療方案，並考慮選擇簡化、易操作、低血糖風險小的用藥模式，可提高患者治療的依從性[11]。
T2DM方案制定：
臨床多維度治療，藥物多機制互補
針對T2DM患者往往需要採取多維度治療策略，透過綜合評估，提供個體化治療方案，實現最佳血糖控制，同時減少併發症風險，提高患者生活質量。
基礎胰島素和GLP-1RA就是以機制互補的方式糾正T2DM多種病理生理缺陷，可有效發揮降糖作用。德谷胰島素利拉魯肽作為全球首個基礎胰島素與GLP-1RA的聯合注射製劑，將德谷胰島素與利拉魯肽合二為一，透過一支注射筆，每日一次給藥，即可控制全天血糖，且不受進餐影響，極大提高了治療的便利性和患者依從性。DUAL系列研究證實，無論是既往口服降糖藥治療、GLP-1RA治療或基礎胰島素治療血糖控制不佳的T2DM患者，聯合或轉換為德谷胰島素利拉魯肽治療均表現出一致的臨床有效性和安全性[12]。
儘管部分基層患者對德谷胰島素利拉魯肽注射液持保留態度，但其既能提供全面血糖控制，又能實現多重獲益的優勢也讓更多患者實現了血糖達標，醫患雙方對最終治療結局均表示滿意。
基層防控糖尿病的用藥核心：
有效安全、經濟方便
血糖控制是糖尿病管理的核心，關係到患者的身心健康、生活質量等。基層糖尿病管理過程中，選擇個體化治療方案時需更加充分地考慮藥物有效性、安全性和經濟性。
隨著新型降糖藥物的使用推廣，包括德谷胰島素利拉魯肽注射液和德谷門冬雙胰島素製劑，因其創新的作用機制和潛在的額外益處（如心血管危險因素改善），受到了醫生和患者的關注。整體而言，大部分患者對新型降糖藥物是開放心態，尤其是那些對傳統治療方案效果不佳或有特殊需求（如需要減重）的患者，但值得注意的是，部分患者對這類藥物的長期效果和安全性有所顧慮，這更需要醫務人員透過持續的患教和監測來解決。
另外，新型降糖藥物引入基層也促進了跨學科合作，包括內分泌科醫生、營養師、護士和藥劑師之間的合作，以確保患者能夠獲得最佳的治療方案。這種團隊合作的方法不僅提高了治療效果，還提高了患者的滿意度。相信隨著醫學技術的不斷進步，糖尿病治療的未來趨勢正朝著更加個性化、精準和全面的方向邁進，特別是在胰島素治療領域。
* 本專案由諾和諾德贊助支援
參考文獻：
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[12]《德谷胰島素利拉魯肽注射液臨床應用專家指導建議》編寫組. 德谷胰島素利拉魯肽注射液臨床應用專家指導建議 [J] . 中華糖尿病雜誌, 2023, 15(3) : 209-215.
“此文僅用於向醫療衛生專業人士提供科學資訊，不代表平臺立場”
