在4639家醫院中，42.4%已關停了產科。專業醫護短缺、產科運營成本高但醫保報銷比例低、分娩人數顯著減少等都是重要因素。
撰文 |燕小六
責編丨汪 航
越來越多的醫院正在關停產科。
12月4日，《美國醫學會雜誌》（JAMA）發表大型研究稱，2010-2022年，美國無產科服務的醫院數量逐年增加，至2022年，美國超半數鄉村醫院（52.4%）和超1/3的城市醫院（35.7%）全面叫停了產科服務。
一組資料可見一斑：13年間，美國有537家醫療機構叫停了產科業務。有專家分析認為，產科關停與專業醫護短缺、產科運營成本高但醫保報銷比例低，以及分娩人數顯著減少等因素有關。
產科關停會帶來一系列連鎖反應。幾乎同期，美國孕產婦死亡數居高不下。早前發表在《柳葉刀》（The Lancet）的一項調查表明，“在高收入國家中，美國已從孕產婦死亡率較低國家，躍升為死亡率最高國家。”
一邊是愈演愈烈的產科關停潮，一邊則是走高的孕產婦死亡率，產科將何去何從？
醫院走廊/圖源：銳景
超半數鄉村關停產科
富裕地區也在關
米歇爾·庫本（Michelle Cubbon）生活在紐約州長島中部城鎮史密斯敦，這裡的常住人口超10萬，家庭年收入中位數達10餘萬美元，不少人是在曼哈頓工作的白領一族。
很久之前，庫本一家出生在當地最大的醫療中心。今年8月，懷二胎後的庫本想在同一家醫院產檢，結果被告知產科已經關停半年，去周邊最近醫院就診需開車40分鐘。
“庫本的經歷顯示，即使在人口稠密、相對富裕的城鎮，產科也在關門。”彭博社的分析稱，產科關停和人口數量、醫療成本、收入水平等有關。
據美國醫學雜誌《貝克醫院評議》（Becker’s Hospital Review）統計，2024年1-5月，全美有19家醫療機構暫停或關閉孕產服務，其中6家位於家庭收入超全美中位數的地區。
美國明尼蘇達大學衛生政策教授凱蒂·科日曼尼爾（Katy Kozhimannil）長期關注生育等衛生政策資訊，也是前述JAMA一文的主要作者。她和團隊同樣發現，關停產科是一種全國性趨勢，且近年來城市醫院的關停勢頭明顯。
根據美國醫院協會（AHA）定義，鄉村或城市醫院的差別主要在於規模，以及和臨近醫院的距離。一般來說，城市醫院至少有250張床位，距離最近醫院的行車時間在10-20分鐘。而鄉村醫院的床位數往往少於25張，至少要開車30分鐘才能抵達鄰近醫院。
科日曼尼爾等人分析了AHA等資料，發現截至2022年，在不提供長期住院服務（住院時間超25天）的4639家醫院中，42.4%已沒有產科。而在2010年，這一比例為35.2%。
這意味著，從2010到2022年，美國有537家醫療機構叫停了產科業務，其中，城市醫院（299家）的關停數量高於鄉村醫院（238家）。
另據AHA最新資料，鄉村醫院在美國醫院總數中約佔1/3，但52.4%的鄉村醫院已經沒有產科服務了，而在城市醫院中，這一比例約為35.7%。
2010-2022年，在提供短期醫療護理的醫院中，關停產科服務的醫院佔比逐年增加。圖源/JAMA
科日曼尼爾介紹，也有一些機構在努力給產科擴容。2010年至2022年，112家城市醫院和26家鄉村醫院增加了產科供給，但這一增長還遠遠抵不上消失的服務量。
美聯社的評論文章稱，有200多萬育齡婦女生活在“產科護理沙漠”——當地既沒有醫院提供產科服務，也沒有或助產士……
產科運營成本高，但收益有限
科日曼尼爾研究孕產相關話題已有數十年。她認為，產科關停的核心原因包括專業醫護短缺、運營成本高但醫保報銷比例低，以及分娩人數顯著減少。
根據美國衛生與公眾服務部資料，2018年該國約有5萬名婦產科執業醫生，比實際需求數少1000餘名，到2030年缺口將增至5000人。
“我們沒有足夠多的新人來填補空白。”彭博社援引美國醫學院協會（AAMC）研究和行動研究所執行主席阿圖爾·格羅弗（Atul Grover）的發言稱，1997年至今，聯邦政府沒有提高住院醫師規範化培訓的資助額度，各地貼錢擴容的幅度有限，因此規培醫師數量多年不變。
這兩年，註冊婦產科執業資格的人數在收縮。2022年6月，美國最高法院將是否允許墮胎的決定權，交給各州自行裁決。此後，數十州提出“墮胎違法”。“稍有不慎，臨床決策就可能違法。這直接影響從業意願和人數。”格羅弗說。
2024年2月，美國紐約州護士聯合會發起活動，抗議當地一家醫院關停產科/圖源：NYSNA
即使人手充裕，醫院也不太願意開設產科。
“這是一個財務黑洞。如果醫院陷入財務困境、急需節流，首先想到的就是‘不生孩子’。”美國ABOG研究員安妮·班菲爾德（Anne Banfield）介紹，運營產科的人力成本較高。除產科醫生外，還要配備麻醉醫師、助產士、分娩護士等，必須24小時有人。
作為一家鄉村醫院，2023年，傑斐遜醫療中心共接生78名新生兒。“我們有時會連續幾天，甚至幾周都見不到一名產婦，但該排的值班人手不能減，必須隨時準備處理突發情況。”該院負責人介紹。
這導致醫院成本增加。據在醫療保健諮詢公司從事資料分析的埃裡克·斯旺森（Erik Swanson）介紹，婦產科醫生的醫療事故保險年費達15萬美元，遠遠高於大多數外科專業。
相較於高昂支出，醫院難以從產科業務中獲得可觀收入。
據瞭解，美國政府醫保按每人每次分娩向醫院支付費用。“無論採取哪種分娩方式，每個分娩嬰兒的醫保費用固定是1700美元。對醫院來說，生一個，虧一個。”美國田納西州亨利縣醫療中心負責人約翰·塔克（John Tucker）表示。
因此班菲爾德感慨，“小型醫療機構要持續發展、提高每張床的產出，做膝關節置換肯定比生孩子賺錢。”
為給醫院產科“補窟窿”、增加營收，美國一些國會議員希望透過立法形式，提高鄉村醫院分娩的醫保費用。加利福尼亞州和弗吉尼亞州特批資金，增加婦產科專培專案名額。
今年5月，紐約州特洛伊市民眾發起集會，呼籲“拯救伯迪特孕產中心”。中心所屬醫療集團稱，考慮到民眾需求，產科將至少再開5年。紐約州議會大手一揮，撥出500萬美元補助。
今年5月，紐約州特洛伊市民眾發起集會，呼籲“拯救伯迪特孕產中心”/圖源網路
但這筆錢還遠遠不夠，伯迪特孕產中心每年的運營成本最少230萬美金。彭博社稱，“一次性撥款能救急。但產科真正需要的是持續性財政支援。”否則，隨著孕產數逐年下降，大量醫院產科很難賺夠錢、活下去。
除了運營成本等因素，生育率下降也是醫院關停產科的原因之一。美國疾控中心（CDC）統計稱，2023年該國新生兒數量減少7.3萬人。
傑斐遜醫療中心負責人算過一筆賬，產科每年至少接生200個新生兒才能勉強與成本持平，但該院所在縣郡每年最多出生150個孩子。
今年年初，華盛頓州議會撥款160萬美元，支援那些存活艱難的產科。傑斐遜醫療中心獲得20萬美元，約是其每年虧損額的1/5。
產科關停後的連鎖反應
對於產科關停潮，科日曼尼爾認為，“它會帶來一系列不良影響，絕不是多開一會兒車、去遠一點的醫院那麼簡單。”
助產士霍莉·梅杜裡（Holly Meduri）從業22年。她發現人們對分娩有很多誤解。“危險就是一眨眼的事兒，孕媽媽突然出血、發生臍帶脫垂，可能幾分鐘就要生了。”
《貝克醫院評議》做過一項統計，2024年，美國辛辛那提、密爾沃基、聖迭戈等地的鄉村醫院陸續關停產科，婦女需要前往30分鐘車程以外的醫院生產。研究表明，開車超過30分鐘時，產檢次數會顯著下降，剖腹產率、途中分娩率明顯增加。
另一項研究顯示，相較於大城市居民，鄉村居民出現妊娠併發症、因分娩死亡的風險要高9%。無法獲得及時護理是原因之一。
此外，產科關停還在醫療行業內引起連鎖反應。
2021年初和2024年2月，海厄利亞綜合醫院、邁阿密北岸醫療中心先後關停產科。這兩家醫院的年分娩量分別在1500例和700例左右。
“一時間，大量孕產婦無處可去，周邊其他醫院的床位快速塞滿，產科醫生約不上，護理質量下降。”邁阿密北岸醫療中心一名產科醫生說。
產科業務持續萎靡，也會影響醫護執業狀況。傑斐遜醫療中心要求產科護士、助產士接受“交叉培訓”。當產科沒有病人時，他們會被安排到急診、手術室、內科病房等處工作。在該院工作29年的產科護士瑞安在新崗位上，不得不向認證護工、保潔工“取經”。
更大的難點出現在規範化培訓方面。彭博社發現，為確保醫護掌握技能，有效應對高風險分娩和困難分娩，許多鄉村醫院引入“模擬教學”以供大家練習。有產科醫生介紹，這和真實生產存在差異。
有人擔心，長此以往，鄉村社群、小型醫院將會消亡。“我們需要對抗孕產服務荒，提升鄉村孕產醫療的可及性，以挽留年輕家庭。”
2024年3月，AAMC釋出預測報告，到2036年美國醫生缺口將達8.6萬名，鄉村地區缺醫現象將更加突出。而根據《新英格蘭醫學雜誌》文章，到2030年，由於人力青黃不接，鄉村地區的醫生數量將銳減25%。
產科數量減少所帶來的影響，扎夢裔深有體會。她自小在北京長大，於2008年前往美國深造。畢業後，她一直在美國鄉村執業，從事家庭醫生、婦產全科、皮膚病等診療服務。
有一年萬聖節，她穿上了“神奇女俠”的服裝，走進產房接生。但在一年後，她的著裝沒有改變，執業範圍卻發生了極大變化，開始到居民家中做兒童健康檢查。
扎夢裔醫生近照/受訪者供圖
扎夢裔醫生告訴“醫學界”，她現在的執業範圍十分廣泛，自己曾幫助產婦順利產下孩子，待母嬰都安排妥當後，又走進隔壁病房，照顧一位臨終病患。在產科關停、業務萎縮的大背景下，像她這樣不得不從事其他診療業務的醫護不在少數。
“在兩個病房內，我做著完全不同的事。作為一名鄉村醫生，我感到很驕傲。”扎醫生說。
參考文獻：
1.Katy B. Kozhimannil, et al. Obstetric Care Access at Rural and Urban Hospitals in the United States. JAMA. doi:10.1001/jama.2024.23010
2.AHA, https://www.heart.org
3.Most Rural Hospitals Have Closed Their Maternity Wards, Study Finds. The New York Times
4.Who Is Providing Maternal Healthcare in Rural America?. Medcentral
5.Washington’s rural maternity wards are struggling to stay afloat. Idahocapitalsun
6. 扎夢裔醫生：https://drzedzha.substack.com/
來源：醫學界
校對：臧恆佳
編輯：趙 靜
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