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這個病例值得思考
撰文：藍鯨曉虎
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入院前兩天，一名47歲女性患者突然出現右側視野障礙，表現為雙側視野右側出現暗點，並逐漸擴大，形成閃爍邊緣。視覺障礙持續約15 min後完全緩解，隨後出現雙側前額鈍痛，伴噁心。患者在頭痛中入睡，醒來後頭痛消失。次日晚上患者再次出現類似症狀。其頭痛特點為中度疼痛，日常體力活動時加重。患者無偏頭痛病史，未服用任何藥物；訴近3個月來經量過多、持續疲勞。
入院當天，患者出現一過性右側同向性偏盲，以及右上、下肢的無力和麻木。體格檢查發現結膜蒼白，神經檢查發現右上肢輕度無力。未觀察到殘留的視野異常。
實驗室檢查顯示缺鐵性貧血（IDA）：血紅蛋白52 g/L，平均紅細胞體積61.4 fL，平均紅細胞血紅蛋白含量25.4 pg，血小板計數625×109/L；血清鐵90 μg/L，鐵蛋白36 ng/L。D-二聚體0.76 μg/L和CA-125 22.4 U/ml，均在正常範圍內。蛋白C、蛋白S、抗凝血酶原Ⅲ均為陰性。
腦磁共振彌散加權成像（DWI）顯示多發性梗死，主要位於左半球（圖1）。磁共振血管造影（MRA）未顯示頸動脈或顱內動脈狹窄或閉塞證據。心電圖、經胸超聲心動圖和頸動脈多普勒超聲檢查均未發現任何血栓形成。
圖1.入院時行腦部磁共振成像示左半球分水嶺區存在多處急性梗死[1]
腹盆腔CT顯示存在多個子宮肌瘤（圖2），懷疑是出血的原因。
圖2.腹盆腔CT（矢狀面）示多發子宮肌瘤[1]
給予依達拉奉治療，但由於貧血和月經量過多，未使用抗血栓藥物。在數天內緩慢輸注了6個單位的紅細胞以糾正貧血。患者的神經症狀在第5天得到緩解，並於第9天出院。出院時血紅蛋白105 g/L，血小板420×109/L。
隨後，婦科醫生對子宮肌瘤進行了治療，患者在未使用抗血小板藥物的情況下，未再出現類似偏頭痛的發作或卒中。我們認為，由子宮肌瘤出血引起的IDA繼發的血栓栓塞是導致從類似偏頭痛的頭痛開始的一系列神經系統綜合徵的原因。
偏頭痛與卒中存在密切聯絡
偏頭痛是最常見的原發性頭痛，是一種慢性神經血管性疾患，成年人口患病率為10%~15%。偏頭痛與腦梗死是臨床上常見的兩種神經血管性疾病，具有共同潛在的病理生理過程。偏頭痛與腦梗死風險增高有關，並且被認為是特定群體中腦梗死的獨立危險因素[2]。根據《頭痛疾患國際分類》（The International Classification of Headache Disorders）第3版[3]，本例患者的頭痛符合先兆偏頭痛的診斷標準。
先兆偏頭痛與缺血性卒中相關。偏頭痛相關腦梗死可以分為3類：
1.在先兆偏頭痛的發作過程中出現腦梗死，這一類被認為是真正意義上由偏頭痛導致的缺血型腦卒中，稱作偏頭痛性腦梗死，以後迴圈受累為主。
2.其他原因所致的腦梗死，但臨床表現類似先兆偏頭痛，如大腦後動脈區域腦梗死的患者常表現為偏頭痛樣發作。
3.其他原因導致的腦梗死和偏頭痛共存。
偏頭痛誘發腦梗死的可能誘因
偏頭疼尤其是有先兆偏頭痛是缺血性腦卒中的危險因素。偏頭痛誘發腦梗死的機制可能與血管壁損傷、血小板活化和聚集、炎症有關。
先兆偏頭痛發生時，機體釋放血管活性肽和一氧化氮等血管擴張劑，同時也釋放內皮素、5-羥色胺、血清素等血管收縮劑[4,5]。因血管擴張劑的生物利用度偏低，使血管收縮作用大於血管舒張作用。腦血管收縮導致血流阻力增加，流速減慢，進而減少顱內供血量。偏頭痛發作時，除引起顱內血流量減少外，也導致腦血栓形成風險升高。
偏頭痛樣發作的可能誘因
腦缺血引發偏頭痛樣發作亦較為多見，常見於動脈夾層分離、腦內區域性持續性低灌注引起的腦血管閉塞，特別是大腦後迴圈梗死。其機制可能與微栓子及腦內局灶性、短暫性缺血缺氧導致大腦皮層興奮性增高有關[6]。
實驗研究表明，微栓子所導致的區域性、輕微且短暫的缺血能在不產生梗死灶的情況下觸發皮層擴散性抑制（CSD）。CSD可能透過啟用血管周圍的三叉神經傳入纖維而引起頭痛症狀[7]。在本例中，微栓塞可能最初在沒有導致梗死的情況下引發了CSD，而隨後較大的血栓栓塞可能導致多灶性梗死。
▍引起的後循壞缺血、梗死
微栓子可在不引起梗塞的情況下觸發CSD，低於卒中閾值的大腦短暫性缺血缺氧可導致偏頭痛的發作。由於患者無偏頭痛病史，結合頭痛反覆、短暫性發作，初步考慮其是由短暫性腦缺血發作（TIA）引起。既往研究[8]顯示，TIA發作時，9.1%的患者合併新發無先兆偏頭痛，0.8%合併先兆偏頭痛，均與後迴圈TIA使枕葉發生一過性缺血有關。
▍IDA引起動脈微血栓
本例患者有IDA病史，IDA可誘發缺血性卒中，其機制[9]可能包括因紅細胞體積減小導致的紅細胞變形能力降低、IDA繼發的血小板增多症以及貧血性缺氧導致的局灶性缺血，以皮質下邊緣區為主。此外，IDA還可引起動脈內膜增生，導致動脈系統血栓形成，尤其是頸動脈血栓形成。
儘管既往有報道子宮肌瘤與腦栓塞相關[10]，但由於本例患者D-二聚體和CA-125未升高，因此排除子宮肌瘤相關的凝血異常。
微栓塞導致偏頭痛的機制：皮層擴散性抑制
▍血小板增多
IDA患者常出現反應性血小板增多，血小板釋放的血清素會引起偏頭痛[11]。所以，在本病例中，反應性血小板增多可能是導致偏頭痛樣發作的原因。儘管目前尚無反應性血小板增多導致類似偏頭痛的報道，但頭痛是骨髓增殖性腫瘤（真性紅細胞增多症、原發性血小板增多症）患者的常見併發症[12]。
參考文獻：
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[12]. Shimoyama T, Yamaguchi H, Kimura K, et al. Clinical characteristics and management of headache in patients with myeloproliferative neoplasms. Front Neurol. 2022;13:1051093.
責任編輯：老豆芽
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