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你知道是什麼病嗎？
撰文 | 醫學小白
8歲患兒，女，主因咽痛、流涕5天，加重伴發熱1天入院。診斷過程可謂波折，怎麼一回事，我們往下看。
患兒被誤診為急性扁桃體炎
患兒5天前無明顯誘因出現咽痛，流清涕，偶訴乏力，家屬自行予“藍芩口服液”口服，患兒咽痛無明顯好轉，流涕消失，時有乏力。
1天前咽痛較前加重，吞嚥困難，並出現發熱，體溫38℃左右，輕微頭痛，無噁心、嘔吐，無咳嗽，無腹瀉，就診當地醫院，查體發現甲狀腺腫大，觸痛明顯，建議上級醫院診治，遂到醫院就診。
查體：T：38.3℃，R：35次／min，P：115次／min，BP：105／60mmHg，一般情況可，淺表淋巴結不大，甲狀腺Ⅰ度腫大，質地中等，觸痛明顯，未捫及結節。咽紅，扁桃體Ⅰ度腫大，未見膿性分泌物。雙肺呼吸音粗，未聞及乾溼性囉音。心律齊，心音稍高亢。腹平軟，肝脾均肋下未觸及。
輔助檢查：
血常規：WBC：7.8×109／L，RBC：4.2×1012／L，Hb：120g／L，N%：70，L%：26，CRP：40mg/L；尿常規正常，胸部X線片未見異常；
血沉：ESR70mm/h；甲功：T3：9nmol/L，T4：310nmol/L，TSH：2.9mU/L。131I吸收率3小時＜5％；甲狀腺B超檢查提示低密度病灶。
診斷：亞急性甲狀腺炎。
治療：予 布洛芬（按需使用）、潑尼松治療。2天后體溫下降，10天后症狀明顯緩解，出院繼續用激素治療。
什麼是亞急性甲狀腺炎？
亞急性甲狀腺炎是甲狀腺非細菌感染性疾病，多認為是病毒感染（包括柯薩奇病毒、腺病毒、流感病毒、腮腺炎和風疹病毒、正黏病毒、人類免疫缺陷病毒、戊型肝炎病毒和麻疹病毒等）後引起的變態反應，以破壞性甲狀腺組織損傷、伴或不伴全身炎症反應及短暫疼痛為特徵[1]。本病屬於自限性炎症疾病。夏季是其發病高峰，病程可為數週，甚至6個月以上，一般為2~3個月[2]。
有什麼臨床表現[1]？
以頸部疼痛、甲狀腺腫大及觸痛、發熱為主要特徵。亦伴隨甲亢表現，如心慌、乏力、頭痛，兒童不能描述症狀，多以頸部出現明顯包塊或憋氣為主訴[3]。
典型病程可分為急性期（甲狀腺功能亢進期）、緩解期（甲狀腺功能減退期）和恢復期（甲狀腺功能正常期）。有些患者可不經歷緩解期直接進入恢復期[4]。
如何診斷[5]？
1.臨床表現：急性起病、頸前疼痛，常向頜下、耳後或頸部等處放射，咀嚼吞嚥時疼痛加重；發熱、有甲狀腺毒症等症狀；
2.體徵：單側或雙側甲狀腺腫大、質韌硬、觸痛等；
3.實驗室檢查：紅細胞沉降率（ESR）顯著增快，血清甲狀腺激素（FT4/TT4和FT3/TT3）水平增加、攝碘131I率降低的雙向分離現象；甲狀腺球蛋白抗體、甲狀腺過氧化物酶抗體陰性或效價低。
4.甲狀腺靜態掃描攝取能力下降，甲狀腺超聲提示片狀低迴聲或蟲蝕樣改變。
需要與哪些疾病鑑別？
•急性化膿性扁桃體炎、皰疹性咽峽炎：均可有發熱、咽痛，化膿性扁桃體炎扁桃體可見膿性分泌物，皰疹性咽峽炎咽顎弓及上顎可見皰疹，但兩者均不伴甲狀腺增大及觸痛，無甲狀腺功能異常。
•傳染性單核細胞增多症：此病由EB病毒感染引起，可有發熱、咽痛、淋巴結腫大、肝脾腫大，查體扁桃體可見膿性分泌物，亦不伴甲狀腺增大及觸痛，無甲狀腺功能異常。完善血塗片、EB病毒檢查可協診。
•甲狀腺腫瘤：部分甲狀腺腫瘤患者有類似亞急性甲狀腺炎的臨床表現，甲狀腺侷限性增大，質硬，甲狀腺超聲示甲狀腺瀰漫性不均勻低迴聲，其內見血流訊號。必要時可行超聲引導下甲狀腺穿刺細胞學檢查，發現甲狀腺濾泡變大、結構破壞，見多核鉅細胞和類上皮細胞成群出現及巨噬細胞、中性粒細胞、少量淋巴細胞浸潤[6]。
•橋本甲狀腺炎：橋本甲狀腺炎無上呼吸道感染病史，血清TPOAb、TgAb陽性即可臨床診斷為本病。如TPOAb、TgAb單一抗體陽性，還要結合臨床表現。甲狀腺瀰漫性腫大，質地較韌，特別是伴有峽部錐體葉腫大，不論甲狀腺功能是否改變，應懷疑本病[7]。
•梨狀窩瘻：梨狀窩瘻是一種罕見的先天性疾病，約佔鰓裂畸形的2%~10%，可有發熱、咽痛、頸前腫脹，此病會累及甲狀腺及周圍組織，實驗室檢查相對無特異性，因此診斷需要依據影像學及內鏡檢查[8]。
•急性會厭炎：是以會厭為主的聲門上區喉黏膜的急性炎症，以流感嗜血桿菌、葡萄球菌、肺炎鏈球菌等革蘭陽性菌感染為主，可呈混合性感染，也可合併病毒感染。急性會厭炎多在發病前2～3天內有畏寒、發熱表現，而後出現咽痛、吞嚥疼痛，嚴重時可導致呼吸道阻塞，透過間接喉鏡檢查多可明確診斷[9]。
如何治療？
•減輕炎症反應、緩解疼痛藥物。輕症可選用；劇烈疼痛、體溫逐漸升高、非甾體抗炎藥治療無效、CRP水平較高者可選擇潑尼松0.5mg/kg，目前大多研究均推薦激素的劑量以初始劑量維持1~2周，待患者的體溫正常、頸部疼痛腫脹緩解、ESR下降後，繼而減少激素劑量。如治療中發現患者症狀不緩解或ESR仍較高，則延長該劑量的應用時間，待症狀緩解後再減量[10]；
•甲狀腺毒症明顯者，可使用β受體阻滯劑；
•甲減期可應用左甲狀腺素（L-T4）治療。
本病預後如何[10]？
經治療，大部分亞急性甲狀腺炎患者的症狀能夠得到緩解，甲狀腺功能恢復正常，但部分患者會反覆發作或發生永久性甲狀腺功能減退（一般認為超過半年甲狀腺功能仍處於減退狀態，並且需要甲狀腺素替代治療維持者被認為是永久性甲狀腺功能減退）。
再回頭整理這個病例不禁有點後怕，假如社群醫生沒有仔細查體，沒有發現甲狀腺腫，很可能被當作上呼吸道感染感染治療，筆者亦反思：如果我是首診大夫，是否能及時發現甲狀腺問題，這個病人會不會被誤診，看似簡單的疾病暗藏玄機，因此，作為醫生，無論接診什麼樣的患者，詢問病史一定要全面，查體要系統、細緻，診斷思路不能侷限，以免貽誤病情。
參考文獻：
[1]徐季超,丁薇.一例亞急性甲狀腺炎患者對全科醫生的啟示[J].上海醫藥,2023,44(14):39-41+53.
[2]胡祥祥,喻紅兵.伴發熱亞急性甲狀腺炎的診斷及誤診分析[J].臨床誤診誤治,2022,35(07):8-11.
[3]戴志軍,馬黎娟,吳永輝等.小兒亞急性甲狀腺炎15例診治分析[J].寧夏醫學雜誌,2013,35(11):1098-1099.
[4]楊進紅 , 陳華玲 . 基層醫院診治亞急性甲狀腺炎 120 例的經驗總結 [J]. 中國社群醫師 ,2021,37(19):65-66;69.
[5]中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員.亞急性甲狀腺炎臨床路徑,2016.
[6]孫霞,江帆,戴芳芳等.誤診為多種疾病的非典型亞急性甲狀腺炎臨床分析[J].臨床誤診誤治,2023,36(02):5-10.
[7]橋本甲狀腺炎中西醫結合診療北京專家共識（2021，北京）[J].中國醫藥導報,2022,19(34):4-7.
[8]薛文帆,葛亮,徐曉丹等.兒童梨狀窩瘻的診治現狀及進展[J].天津醫科大學學報,2023,29(01):106-109.
[9]李坤軍.成人急性會厭炎72例臨床分析[J].臨床合理用藥雜誌,2019,12(32):197+2.DOI:10.15887/j.cnki.13-1389/r.2019.32.123.
[10]唐晨佳,張楠.亞急性甲狀腺炎治療及預後的研究進展[J].浙江醫學,2021,43(21):2373-2376+2381.
責任編輯：小葉
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