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應對各種感染，看看各大指南怎麼說。
撰文｜師春煥
近幾個月、支原體感染、新冠以及混合感染病例的大幅增加。在這種情況下，許多醫生根據自己以往的臨床經驗，應用激素退熱或止咳。特別是基層院，凡診斷持續發熱或肺炎，就用激素。
激素確實在某些情況下可以起到快速退熱和止咳的作用，但不當使用或長期使用激素可能會帶來一系列副作用。那麼對於支原體肺炎、流感、新冠肺炎等肺炎等，除了抗病毒、抗支原體、抗菌治療外，應用激素有什麼指徵？
一
應用激素應權衡利弊
對於一般普通病例，應用激素確實可以起到快速退熱的效果，但是，激素可降低機體免疫功能，減少機體消除病原體的能力，延緩疾病痊癒。長期或不當使用激素可能會帶來一系列副作用，如免疫力下降、骨質疏鬆、、糖尿病等。因此，普通病例應用激素弊大於利。
當炎症細胞因子風暴造成機體臟器和功能嚴重損害時，應用激素可以抑制免疫反應，減少機體損害，此時使用激素的利大於弊。
二
糖皮質激素的應用指徵
1
退熱
《解熱鎮痛藥在兒童發熱對症治療中的合理用藥專家共識（2020年）》[1]：反對使用糖皮質激素作為退熱劑應用於兒童退熱，退熱無效時不宜盲目加用糖皮質激素作為退熱劑。
《發熱待查診治專家共識（2017年）》[2]：激素的濫用不但改變了原有的熱型和臨床表現，使診斷更加困難，長期使用還會使潛在的感染性疾病播散或誘發二重感染，延誤必要的治療。原則上不主張在病因未明的發熱患者中使用激素，尤其不應作為退熱藥物使用。
《糖皮質激素臨床應用指導原則（2011年》）[3]：不能單純以退熱為目的的使用糖皮質激素。
2
流感
《成人流行性感冒診療規範急診專家共識（2022年》[4]：糖皮質激素的抗炎作用能夠有效減輕機體全身炎症反應狀態，但可繼發侵襲性曲真菌感染，導致死亡風險明顯增加。
《兒童流感診斷與治療專家共識（2020年）》[5]：未推薦糖皮質激素的應用。
2018年美國感染性疾病學會的流感指南推薦，除非有相關臨床指徵，不常規推薦使用激素治療流感病例。
《2019 ATS/IDSA臨床實踐指南：成人社群獲得性肺炎的診斷和治療》[6]：對於重症成人流感肺炎患者，不建議常規使用糖皮質激素治療（有條件的推薦，證據質量低），但對於合併經過充分液體復甦和血管活性藥物支援的難治性休克患者，可參考拯救膿毒症運動指南中的建議。另外，對於合併、哮喘和自身免疫性疾病等需合理應用糖皮質激素的疾病時，可考慮使用糖皮質激素。
3
支原體肺炎
《兒童肺炎支原體肺炎診療指南（2023年）》[7]：糖皮質激素主要用於重症和危重症患兒。重症患兒必須符合下列表現中的任何一項：
4
社群獲得性肺炎
《兒童社群獲得性肺炎診療規範（2019年）》[8]：糖皮質激素不推薦常規使用。
存在下列情況之一者可考慮短期應用：重症難治性支原體肺炎、A組鏈球菌肺炎、重症腺病毒肺炎等；難治性膿毒症休克、病毒性腦病、；哮喘或有喘息。出現以下任何一種情況為重症：
成人社群獲得性肺炎基層診療指南（2018年）[9]：糖皮質激素類藥物不應用於退熱。短期中小劑量糖皮質激素能降低合併感染性休克CAP患者的病死率。推薦琥珀酸200mg/d。
中國成人社群獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年）[10]：糖皮質激素能降低合併感染性休克CAP患者的病死率，推薦琥鉑酸200mg/d，感染性休克糾正後應及時停藥，用藥一般不超過7天（IIC）。
ERS/ESICM/ESCMID/ALAT釋出的《成人重症社群獲得性肺炎的診斷和治療指南（2023年）》[11]：①對於存在休克的重症CAP患者，我們建議使用糖皮質激素治療（有條件推薦，證據質量低）；②當考慮糖皮質激素治療時，專家組建議使用0.5mg/kg/次，每12小時1次，持續5天。③基於臨床試驗的常見排除標準，本建議不適用於患有病毒性重症CAP（流感、SARS和中東呼吸綜合徵）、未控制和因其他原因接受糖皮質激素治療的患者。
2023年3月釋出在《新英格蘭醫學雜誌》的CAPE COD試驗研究結果證明[12]，的使用可降低SCAP患者的28天死亡率。這一結果為糖皮質激素在這類患者中的應用提供了高質量的循證依據。但該研究排除了感染性休克患者。具體哪些患者適合使用全身糖皮質激素還需要進一步研究。
5
新冠病毒感染
《新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）(2023年）》[13]：對於氧合指標進行性惡化、影像學進展迅速、機體炎症反應過度啟用狀態的重型和危重型病例，酌情短期內（不超過10天）使用糖皮質激素。
《兒童新型冠狀病毒感染診斷、治療和預防專家共識（第五版）-應對奧密克戎變異株（2023年）》[14]：糖皮質激素使用須嚴格掌握適應證，對於氧合指數進行性惡化、影像學進展迅速、機體炎症反應過度啟用狀態的重症和危重症患兒，可酌情短期使用3～5天。
2022年美國國立衛生研究院（NIH）釋出的新冠診治指南[15]針對不同嚴重程度的患者，給予不同的建議：①對於不需吸氧或僅需最小流量常規吸氧的患者，不應給予全身性糖皮質激素治療；②對於需要吸氧或機械通氣的重症、危重症患者，建議給予全身性糖皮質激素治療。
6
毛細支氣管炎
《兒童閉塞性細支氣管炎的診斷和治療專家共識（2023）》[16]：
①全身糖皮質激素應用於病情較重者或在病程早期，治療無反應或出現明顯不良反應（如免疫抑制、骨質疏鬆、生長遲緩等）時，須及時停用。可與吸入激素聯合使用。②臨床症狀輕微、病情平穩的可直接吸入糖皮質激素，或作為全身應用激素的維持治療，參考劑量為使用射流式霧化器（適用於各年齡兒童），霧化液（1mg/2ml）0.5~1.0mg/次，2次/d；其他吸入裝置根據年齡選擇合適的吸入裝置。氣霧劑+儲霧罐；-福莫特羅吸入劑、沙美特羅替卡松吸入劑。每3個月評估病情調整劑量，療程至少1年或更長。
《毛細支氣管炎診斷、治療與預防專家共識（2014年版）》[17]：急性毛細支氣管炎通常不推薦常規全身使用糖皮質激素，可選用霧化吸入糖皮質激素如吸入用的給藥途徑，但是針對不配合霧化的患兒或喘憋嚴重的患兒，不得已可酌情選擇全身使用糖皮質激素。
總結
綜上所述，要合理正確使用糖皮質激素，這樣才能真正改善患者的病情。不合理的使用可能會導致不必要的副作用，甚至可能加重患者的病情。
參考文獻：
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來源：醫學界呼吸頻道
責編：砍樹
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