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撰文丨小隱
76歲李大爺近期總是胸悶氣短，前往醫院檢查。
胸部CT檢查後發現，右肺上葉存在結節。
李大爺內心惴惴不安，遂轉診至呼吸科，進一步胸部CT檢查。
一共發現有2個結節，結節1：B2b外周部分有一個接近V3aii，大小為10.5 x 9.7 mm（圖1a）；結節2：位於右肺上葉S2，大小為7.8 x 5.4 mm（圖1b）。
圖1 的胸部CT掃描結果
兩個結節，這可把李大爺嚇壞了。
年輕醫生告訴李大爺，考慮到CT掃描結果和既往的前列腺癌病史，20包/年吸菸史，無職業粉塵或煙霧暴露史，最終綜合評估為非典型肺癌，臨床建議進行影像學隨訪。
李大爺開始積極配合CT隨訪。
1個月後，結節1縮小至8.1 x 8.4 mm（圖1c）。
4個月後，兩個結節均縮小至幾乎無法識別的大小（圖1e、f）。
年輕醫生根據臨床病程，告訴李大爺應該為非惡性腫瘤。李大爺終於鬆了口氣，隨後停止對患者的CT隨訪。
2年後複診，結節之一自行消退
2年後，李大爺因發現右肺上葉結節增大，於是再次入院進行胸部CT檢查。
竟發現結節1：再次增大，10.5 x 9.7 mm→19.3 x 10.4 mm（圖1g）。而結節2已完全消失。
看到此項結果，年輕醫生和李大爺驚呆了，一面是結節的增大，一面是結節的自行消退。
一時之間，不知是喜是憂。
求助上級主任，竟是這個意想不到的疾病！
主任在看了李大爺的病史後，建議進行正電子發射斷層掃描 (PET) /CT檢查。
結果顯示最大標準攝取值 (SUVmax) 為10.82（圖2）。又經支氣管鏡檢查，診斷為肺鱗狀細胞癌。
圖2 腫瘤PET/CT檢查結果，腫瘤的SUVmax為10.82
於是，主任給李大爺進行右肺上葉切除及ND2a-1淋巴結清掃術。
術後切除腫瘤組織病理顯示：成片深染基底樣細胞，胞質極少，周邊柵欄狀，有肺泡結構。腫瘤內部可見廣泛壞死（圖3a）。
免疫染色顯示：腫瘤細胞p40+，最終診斷為基底細胞樣鱗狀細胞癌（BSCC）。此外，免疫染色顯示腫瘤周圍和組織間隙有CD4+T淋巴細胞和CD8+T淋巴細胞浸潤（圖3b，c）。
圖3 病理學結果
BSCC到底是什麼疾病，年輕醫生一頭霧水？
主任告訴年輕醫生，BSCC是肺鱗狀細胞癌的一種罕見亞型，由鱗狀細胞肺癌和基底細胞癌細胞學和組織結構特徵的細胞組成，鱗狀細胞成分的比例低於50%[1]。既往報道BSCC佔所有肺鱗癌的3.9%-5.2%，典型表現為臨床進展快、生長速度快、預後差。
主任課堂：腫瘤的自行消退，
免疫系統T細胞發揮重要作用
1966年，癌症的自發消退被定義為完全或部分、暫時或永久消失，未經任何醫學治療或存在被認為不足以產生最終消退的治療。（NSCLC）的自然消退相對罕見，既往僅報告25例[2]，且大多數患者年齡較大，中位年齡為69歲。而截止文獻發表時，這是首個關於BSCC自行消退的病例報道。
關於癌症自行消退的確切機制雖然並未明確，但目前有以下幾種理論[3]：
1.全身感染後的免疫應答調節
免疫反應被認為與區域性細胞因子釋放和/或細胞免疫啟用導致炎性壞死或T細胞介導的細胞凋亡有關。有病例[4]報道（主要是）表明，病毒感染背景下釋放的細胞因子（例如麻疹、帶狀皰疹和肝炎）理論上與自發消退相關。
2.神經心理和免疫系統之間的相互作用
長期以來，心理神經免疫學機制已逐漸成為研究熱點。目前理論認為，心理社會應激源增加可影響干擾素-γ和白細胞介素-2的血清水平，隨後降低自然殺傷細胞和淋巴細胞活化的殺傷細胞毒性[5]，但心理神經免疫學理論一直存在爭議。
3.激素機制
在自發消退相關激素機制方面，有研究表明肺癌中存在雌激素受體（主要為腺癌）。既往的1例病例[6]報道中，患者在開始激素替代治療後肺結節增大，在停止激素治療後6周肺結節消退。但本篇病例患者從首次檢查發現肺癌，直至消退後6個月後才開始接受激素治療，因此激素機制不適合作為本例癌症自發消退的原因。
4.細胞正常分化
分化機制與早期癌細胞向正常細胞的轉化有關，通常被認為是由於在消滅先前存在的致癌物背景下的細胞修復。此類分化機制主要發生在生殖細胞腫瘤或侵襲前腫瘤患者群體。
大多數報道認為自行消退腫瘤機制與免疫學相關，因為具有免疫原性的黑色素瘤、腎細胞癌和血液腫瘤發生自行消退的病例相對常見。在本病例中，病理學檢查顯示BSCC腫瘤和組織間隙周圍存在CD4+和CD8+T細胞浸潤。同時既往研究在腫瘤自發消退患者所切除的肺癌標本中，也發現腫瘤周圍CD8+T細胞浸潤[7]後又自行消退。總的來說，CD8+和CD4+T細胞可能在癌症自發消退中發揮重要作用。
參考資料：
[1]Yuan G,Zhan C,Huang Y,Zhu D,Xie H,Wei T,et al.Clinical characteristics and prognosis of basaloid squamous cell carcinoma of the lung:a population-based analysis.Peer J.2019;7:e6724.
[2]Walls M,Walls G,James J,Crawford K,Abdulkhalek H,Lynch T,et al.Spontaneous regression of ALK fusion protein-positive non-small cell lung carcinoma:a case report and review of the literature.BMC Pulm Med.2020;20:209.
[3]Gladwish A,Clarle K,Bezjak A.Spontaneous regression in advanced non-small cell lung cancer.BMJ Case Rep.2010;2010:bcr0720103147.
[4]Kumamoto M,Nakamine H,Hara T,et al.Spontaneous complete regression of high grade non-Hodgkins lymphoma.Morphologic,immunohistochemical,and gene amplification analyses.Cancer 1994;74:3023–8.
[5]Kiecolt-Glaser JK,Robles TF,Loving TJ,et al.Psycho-oncology and caner:psychoneuroimmunology and cancer.Eur Soc Med Onc.2002;10:165–9.
[6]Kaegi E.Unconventional therapies for cancer:1.Essiac.The Task Force on Alternative Therapies of the Canadian Breast Cancer Research Initiative.CMAJ 1998;158:897–902.
[7]Haruki T,Nakamura H,Taniguchi Y,Miwa K,Adachi Y,Fujioka S,et al.Spontaneous regression of lung adenocarcinoma:report of acase.Surg Today.2010;40:1155–1158.
本文稽核：徐蔚然教授
責任編輯：Sheep
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