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準備好看答案了嗎？
撰文 | 醫海採擷
狡猾的疾病有時像一個善於喬裝打扮的演員，這使疾病的診斷有時重重迷霧。而練就火眼金睛的深厚功力卻非一朝一夕，這也是從醫者活到老學到老的職業特點。
急性冠脈綜合徵？
主訴、現病史：患者女，52歲，因“上腹部燒灼感2天”於2020年08月26日入院。患者無明顯誘因出現上腹部燒灼感，伴大汗，感輕度心慌，時有咳嗽，無、胸悶、憋喘，無頭痛、頭暈，無腹痛、腹脹、腹瀉、黑便，無發熱、無黑矇、意識不清等，上腹部燒灼感、出汗症狀持續不緩解來診，心電圖提示多導聯ST-T改變，急查心肌損傷標誌物升高，以“急性冠脈綜合徵”收入院。
既往、個人史：平素身體一般，有“”病史5年，否認“糖尿病、高血壓病”病史，無乙肝病史及其密切接觸者，有“子宮肌瘤”手術史，無外傷史、無輸血史、無過敏史、無煙酒史。
體格檢查：T 36.4℃，P 117次/分，R 20次/分，BP 113/87mmHg，一般情況可，全身潮溼，皮溫偏低，雙側呼吸均勻，呼吸音清，無干溼囉音。心前區無異常隆起，無震顫，心界正常，心率117次/分，心律規則，心音有力，無雜音、無周圍血管徵。腹部平坦，無壓痛，無反跳痛，Murphy’s徵陰性，雙下肢不腫。
化驗回報：
肌酸激酶同工酶69.70ng/ml（0.6-6.3），肌紅蛋白97.70ng/ml（1.5-70），肌鈣蛋白I 6.190（0-0.03）；B型鈉尿肽22300pg/ml（300-900）； 急查血氣分析：pH 7.43，PO 2 106mmHg，PCO 2 34.30mmHg，K + 3.80mmol/L，Na + 140.0mmol/L，CL - 104mmol/L，BE -1.7mmol/L，SO 2 99.40%，Lac 1.7mmol/L，Glu 9.40mmol/L；降鈣素原0.46ng/ml；血常規+CRP：白細胞19.00×10 9 /L（3.5-9.5），紅細胞5.13×10 12 /L（3.8-5.1），血紅蛋白165g/L（115-150），血小板419×10 9 /L（125-350），中性粒細胞百分比83.90%（40-75），C反應蛋白23.90mg/L（0-8）；甲功、肝腎功、凝血常規+D-二聚體未見異常；空腹血糖10.49mmol/L（3.9-6.1），總膽固醇5.72mmol/L（0-5.18），膽固醇3.68mmol/L（0-3.36）。
輔助檢查：
心電圖：竇性心動過速，V3-6導聯ST段壓低0.1-0.2mv，II、avF導聯ST段壓低（圖1）。
圖1
心臟彩超：左室舒張期前後徑47mm，各房室腔內徑測量值正常範圍。左室收縮功能減低，室壁運動瀰漫性減低，左室射血分數28％，主動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣未探及明顯反流訊號。
重症心肌炎、急性心衰？
患者心功能急劇下降，心肌損傷標記物、白細胞、炎症指標增高，結合上呼吸道感染、消化道症狀以及既往“心肌炎”病史，初步診斷病毒性感染引起的重症心肌炎急性心力衰竭，予人免疫球蛋白、甲潑尼龍琥珀酸抑制炎症反應，大劑量維生素C、輔酶Q10片改善心肌代謝；2020年8月28日再次複查心臟超聲心功能較前好轉，左室射血分數升至40％，考慮病情好轉。
完善心臟磁共振T2WI示左室壁區域性不均勻增高，左心室壁區域性訊號心臟基底段側壁、下壁心外膜下、心肌中層輕度延遲強化，心肌灌注未見異常（圖2、3）。住院期間心電監測發現患者有夜間血壓增高，最高185/106mmHg，2小時後血壓逐漸下降至96/52mmHg。後患者經治療後病情好轉出院。
圖2
圖3
患者再入院！竟被誤診了
出院後患者一直未再發作上述症狀。2023年5月1日患者飲用涼水後再次發作以上症狀入院。患者上腹部不適，大汗淋漓，感心慌，伴噁心、嘔吐，無胸痛及放射痛，無胸悶、憋喘，無頭暈、頭痛，無腹瀉，無發熱，無咳嗽、咳痰，身體處於持續出汗狀態。
心電圖提示竇性心律；心臟超聲提示EF65%。
入院查體：T 36.5℃，P 107次/分，R 18次/分，BP 88/58mmHg。
化驗回報：甲功、凝血常規+ D-二聚體未見異常；B型鈉尿肽 2274pg/ml（0-100）；MB 11.00ng/ml（2-7.2），肌紅蛋白74ng/ml（23-112），肌鈣蛋白I 0.260ng/ml（0.01-0.023）；降鈣素原＜0.072ng/ml（0.072-0.094）；血常規+CRP：白細胞20.9 8×109/L（3.5-9.5），紅細胞5.20×1012/L（3.8-5.1），血紅蛋白166g/L（115-150），血小板414×109/L（125 -350），中性粒細胞百分比89.20%（40-75），C反應蛋白4.5mg/L（0-8）；肝腎功無異常。
究竟是什麼原因呢？等等！患者心率增快、大汗、皮膚潮紅，還有血壓增高，應該考慮......
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責任編輯：銀子
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