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一例被誤診為的暈厥，引人深思！
撰文丨松柏
暈厥是臨床急症的常見症狀，可由多種病因引起，且在臨床中較易被誤診，這不僅需要醫師提高對暈厥診斷和鑑別診斷的水平，也需要建立多學科共同合作以確定暈厥病因。暈厥在醫學上叫做一過性意識喪失，常可自行完全恢復，不需要人工復甦，也不會留下後遺症。但臨床上導致暈厥的病因很多，正確識別並診斷暈厥的分類和病因非常重要。
臨床上將暈厥主要分為四大類：心源性暈厥、腦源性暈厥、內分泌性暈厥、血管迷走性暈厥。本文透過一個病例帶大家梳理一遍暈厥的診療思路。
3年發作100次，病因究竟為何？
患者是一名15歲的男性，3年前患者由臥位變為站立位行走時突然出現黑矇，繼之全身發軟、四肢無力倒地，發作時意識清楚，平躺不足30s後症狀緩解，起初約3個月發作1次，後逐漸進展至每天發作5~6次，3年中發作次數達約100次，其中伴意識喪失3次。
曾在當地醫院就診行頭部CT檢查，結果正常。因症狀反覆發作就診於國內多家大型三甲醫院，行頭部磁共振、腦電圖、頸椎磁共振、動態心電圖等檢查均未見明顯異常。
2年前因上述症狀再次發作，於外地某醫院神經內科住院，經長程腦電圖檢查後診斷考慮癲癇，給予丙戊酸鈉緩釋片500mg每日1次治療，出院後症狀、發作頻率無改善。
同年於某醫院心內科住院，完善心臟CT示左冠狀動脈異位起源於右冠竇，走行於右心室流出道與左心室心肌內。運動平板試驗陰性。當地醫院心外科認為暫無手術指徵，但不除外惡性心律失常可能。
數月後複查冠狀動脈CT血管造影（CTA）提示左冠狀動脈起自右竇，全程未見明確有意義的狹窄。並行左冠狀動脈去頂術，去頂後左冠狀動脈開口擴大，且壁內走行段縮短。術後症狀仍反覆發作，發作頻率亦無明顯變化。
抽絲剝繭，真相逐漸浮出水面
患者既往無特殊病史，入院後醫生做了仔細的查體，發現患者除了有記憶力減退，腱反射（++）之外，其餘均未見異常。
同時完善了血常規、二便常規、肝腎功能、心肌酶譜、肌鈣蛋白I、甲狀腺激素和電解質等抽血化驗均顯示正常。頭部磁共振、12導聯心電圖、動態心電圖、動態血壓、超聲心動圖檢查也未見異常，負荷心肌顯像及心電圖運動試驗均陰性。複查冠狀動脈CTA顯示：左主幹起源於右冠竇後在心肌間走行，繞過肺動脈前方，於前室間溝分出迴旋支和前降支，後穿出心肌，右冠狀動脈、前降支、迴旋支未見明顯狹窄。
醫生根據上述檢查結果暫不考慮癲癇、惡性心律失常、心肌缺血等因素引起的暈厥症狀反覆發作。
患者做了那麼多的檢查，卻遲遲沒有找出真相，原因究竟為何？接著往下看~
為進一步尋找病因，醫生建議患者完善直立傾斜試驗。在完善檢查過程中，患者直立20min後心率由73次/min上升至124次/min，血壓未見明顯變化。含服硝酸甘油0.5mg 3.5min後血壓由108/73mmHg降為71/57mmHg，患者出現心悸、乏力、出汗等症狀，血壓下降，立即平臥位後患者症狀好轉。
至此，真相終於水落石出！
本例患者症狀發作多出現在體位變化時，具有突發、短暫的特點，當黑矇出現及時平躺可迅速恢復，3年中發作達約100次，其中意識喪失3次，意識恢復後無後遺症。
結合檢查結果及病史可排除癲癇、直立性低血壓、心律失常、心肌缺血等引起的暈厥。
最後經過直立傾斜試驗並結合症狀發作的特點可明確診斷。
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參考文獻：
[1]任素粉,陳步星. 誤診為癲癇、心肌缺血的血管迷走神經性暈厥一例[J]. 中華心血管病雜誌,2019,47(6)：498-499.
責任編輯：老豆芽
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