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本文將帶你瞭解三高人群早期斑塊篩查的重要性，以及持續降脂治療在疾病預防中的關鍵作用
高血壓、（以高血糖為特徵）和血脂異常（以血清膽固醇或甘油三酯水平升高為主要表現）常統稱為“三高”，是心血管疾病發病和死亡的三項主要危險因素[1]。而三高疾病負擔在我國非常常見，其引發的心腦血管事件風險是導致中國人群死亡的重要原因。降脂治療在心血管疾病預防中的地位毋庸置疑，本文將聚焦三高人群早期斑塊篩查和持續降脂治療的獲益，希望對讀者的臨床實踐有所裨益。
三高疾病負擔不容忽視
《中國心血管健康與疾病報告2022》概要指出[2]，目前中國成人、糖尿病及血脂異常的患病率已分別達27.9%、11.2%和40.4%，患者總數均過億。由於具有以上心血管疾病危險因素的人群巨大，加之人口老齡化加速、生活習慣改變等，我國心血管疾病發病率和死亡率仍在升高，疾病負擔下降的拐點尚未出現。在我國城鄉居民疾病死亡構成比中，心血管疾病佔首位，2020年分別佔農村、城市死因的48.00%和45.86%，每5例死亡中就有2例死於心血管疾病[2]。
面對高疾病負擔，對心血管疾病高風險人群——三高人群進行積極干預、加強對危險因素的預防和管理勢在必行。《“三高”共管規範化診療中國專家共識（2023版）》[1]指出，必須對“三高”患者進行心血管疾病總體風險的評估和分層，全面評價心血管疾病總體風險有助於臨床醫師針對多重危險因素制定出個體化的綜合防治決策，從而最大程度地降低患者發生心血管事件的總體危險。
以斑塊篩查為抓手，早期干預心血管疾病風險
儘管採用傳統的心血管風險評分可以很好地估計人群水平的風險，但在預測個體風險時往往不夠準確，因為此評估方法忽略了危險因素嚴重程度和病程的影響[3]，有何可以對個體進行精確評估的檢測方案？
動脈粥樣硬化斑塊是個體動脈粥樣硬化的直接標誌物，反映了特定個體所有危險因素綜合起來的終生影響。動脈粥樣硬化斑塊負荷與不良心血管事件的發生風險密切相關，已有研究證實，當動脈粥樣硬化進展，斑塊體積增大，斑塊負荷增加，會出現明顯的心血管疾病臨床表現[4]。而如果採取不同手段引發斑塊逆轉，則斑塊體積減小，斑塊負荷降低，有助於降低心血管事件發生風險[5]。
基於早期動脈粥樣硬化檢測的方便性（例如藉助超聲即可進行）、持續治療對斑塊逆轉的作用及臨床事件的改善作用，識別斑塊的存在並積極治療，對動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的臨床早期診斷及治療尤為重要[3]。
持續他汀治療，降脂達標是硬道理
強化降脂治療[膽固醇（LDL-C）水平<70mg/dl]可以阻止斑塊進展已被多項研究所證實[4]。
例如，有研究[6]採取兩種不同他汀類藥物，分別將受試者的LDL-C水平降至110mg/dL（普通組，2.85mmol/L）和79mg/dL（強化組，2.05mmol/L），兩者差異顯著。在主要終點上，強化組的總動脈粥樣硬化體積百分比進展率顯著降低（P=0.02），次要終點如總動脈粥樣硬化體積的變化（P=0.02）、動脈粥樣硬化體積百分比（PAV）的變化（P<0.001）以及最嚴重病變的10mm血管亞段的動脈粥樣硬化體積的變化（P<0.01）也有類似差異，提示強化降脂治療可減少冠狀動脈粥樣硬化的進展。
另有研究[7]採取兩種不同他汀治療104周，將冠心病患者的LDL-C分別降低至62.6mg/dl及70.2mg/dl，進行連續血管內超聲檢查提示，兩組患者的主要療效終點——PAV分別降低了0.99%和1.22%。這兩種他汀類藥物治療都改善了大部分患者的動脈粥樣硬化病情。
基於他汀類藥物的明確降脂和動脈粥樣硬化斑塊逆轉作用，《動脈粥樣硬化斑塊的篩查與臨床管理專家共識》[3]指出，血脂管理的目的是延緩/逆轉動脈粥樣硬化的發生和發展，進而降低ASCVD患者心血管事件發生風險。他汀類藥物為首選藥物，若無禁忌證，建議在治療性生活方式的基礎上，若LDL-C水平仍不達標，推薦直接啟動他汀類藥物治療。與此同時，生活方式改變和藥物治療必須長期堅持，才能有更佳臨床獲益。此外，應定期隨訪，複查影像學檢測以評估動脈粥樣硬化斑塊形態與性質的變化，並根據結果維持或調整治療方案，以期改善患者臨床結局。
我們需要認識到，ASCVD患者的“時間就是斑塊”，早期持續降低LDL-C對於減緩或阻止疾病進展至關重要。然而，雖然大型臨床研究和薈萃分析發現，LDL-C水平<25mg/dL的患者持續受益且安全性良好。但在使用降脂藥物的前提下，僅有不到30%的ASCVD患者實現了指南建議的LDL-C降低，導致可預防的心血管事件和早期死亡的巨大社會負擔[8]。這可能歸因於數種不同因素，如LDL-C達標沒有實現；降脂治療沒有按照臨床指南的指示啟動和加強（臨床慣性）；大部分患者不能堅持服用他汀等。需要繼續努力促進患者和臨床醫生的教育、多學科合作和其他干預措施，克服以上障礙，實現指南建議的降脂目標。
總結
三高人群透過早期識別動脈粥樣硬化，並透過持續應用他汀類藥物有效控制危險因素（血脂），可以進一步降低ASCVD的發生率和死亡率。透過早期篩查、持續降脂，儘可能降低患者ASCVD及其他不良臨床結局風險，最終達到助力中國心血管病事件終點早日到來的目的。
參考文獻：
[1]."三高"共管規範化診療中國專家共識（2023版）專家組. "三高"共管規範化診療中國專家共識（2023版）.中華心血管病雜誌（網路版）, 2023, 06(1) : 1-11.[2].中國心血管健康與疾病報告編寫組.《中國心血管健康與疾病報告2022》概要.中國迴圈雜誌, 2023, 38(6):583-612.[3].中華心血管病雜誌（網路版）編輯委員會. 動脈粥樣硬化斑塊的篩查與臨床管理專家共識. 中華心血管病雜誌（網路版），2022，5:e1000123(20220813).[4].Ahmadi A, Argulian E, Leipsic J, et al. From subclinical atherosclerosis to plaque progression and acute coronary events: JACC stateoftheart review. J Am Coll Cardiol, 2019,74(12):16081617.[5].Dawson LP, Lum M, Nerleker N, etal. Coronary atherosclerotic plaque regression: JACC stateoftheart review. J Am Coll Cardiol, 2022, 79(1): 6682. DOI: 10.1016/j.jacc.2021.10.035.[6].Nissen SE, Tuzcu EM, Schoenhagen P, et al. Effect of intensive compared with moderate lipidlowering therapy on progression of coronary atherosclerosis: a randomized controlled trial[J]. JAMA, 2004, 291(9): 10711080.[7].Nicholls SJ, Ballantyne CM, Barter PJ, et al. Effect of two intensive statin regimens on progression of coronary disease [J]. N Engl J Med, 2011,365(22):20782087. DOI: 10.1056/ NEJMoa1110874.[8].Underberg J, Toth PP, Rodriguez F. LDL-C target attainment in secondary prevention of ASCVD in the United States: barriers, consequences of nonachievement, and strategies to reach goals. Postgrad Med. 2022 Nov;134(8):752-762.
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