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讓我們從機制出發，探討（PPI）治療應激性潰瘍的相關策略。
應激性潰瘍是指機體在各類嚴重創傷、危重疾病或嚴重心理疾病等應激狀態下，發生的急性胃腸道黏膜糜爛、潰瘍等病變，嚴重者可併發消化道出血，甚至穿孔，可使原有疾病的程度加重及惡化，增加病死率[1,2]。因而，預防應激性潰瘍是救治危重症患者不可忽視的環節[1]。質子泵抑制劑（PPI）是臨床常用的預防應激性潰瘍的藥物。本期，我們將從相關共識指南出發，探討如何規範應用PPI以降低應激性潰瘍風險。
應激性潰瘍是指機體在各類嚴重創傷、危重疾病或嚴重心理疾病等應激狀態下，發生的急性胃腸道黏膜糜爛、潰瘍等病變，對於重症監護病房（ICU）中的危重症患者，在發病後的1～3天內胃鏡檢查，發現75％～100％的患者出現胃黏膜損傷，此部分患者一旦發生出血或穿孔一旦發生，病死率將明顯上升至50％～80％[1]。因此，需對應激性潰瘍進行積極的預防和治療。PPI是《應激性潰瘍防治專家建議（2018版）》推薦的應激性潰瘍首選預防藥物[1]。本期，我們將從應激性潰瘍的發病機制出發，分析PPI治療的相關作用機制和獲益。
從機制說起，多因素與應激性潰瘍密切相關
胃黏膜屏障的保護機制包括黏膜表面富含碳酸氫鈉的黏液保護層、黏膜上皮的不斷更新、跨黏膜的酸鹼交換、消化道各種肽類激素，以及正常的黏膜微迴圈[2]。
胃黏膜結構和功能的完整性依賴於正常的黏膜保護機制和胃酸分泌之間的平衡，正常情況下，胃黏膜屏障能夠保護胃黏膜結構和功能的完整性。如果因出現某些應激源，這一平衡被打破，則就可能發生應激性潰瘍。以下是一些常見的應激性潰瘍發生機制[1，2]。
●胃黏膜防禦機能減低
在應激狀態下，黏膜局部發生的微迴圈障礙可導致胃腸道黏膜缺血，內臟血流灌注不足（或胃腸道黏膜缺血）是導致危重患者發生應激性潰瘍的主要原因。胃腸道血流低灌注是人體的應激反應之一，其目的是在應激期間保持重要器官如心、腦的血流灌注。當缺血時間較長時，黏膜屏障破壞，導致病灶形成。有研究指出，休克或低血壓顯著增加了胃腸道出血風險。在危重症的早期，胃黏膜血流灌注即顯著降低。此外，危重症患者常合併膽汁及其他毒素反流，使得黏膜屏障（碳酸氫鹽）及上皮屏障功能降低。
●胃黏膜損傷因子增強
在各種損傷因素中，胃酸的作用最為重要。在發病早期胃酸分泌增加，其他損傷因子如胃蛋白酶原等分泌增多，以及在缺血情況下可產生各類炎症介質。內臟血流灌注不足也會降低胃腸道排空能力，延長胃腸黏膜在酸性環境中的暴露時間，進而增加潰瘍發生的風險。
●神經內分泌失調
下丘腦、室旁核和邊緣系統是對應激的整合中樞，促甲狀腺素釋放激素（TRH）、5-羥色胺（5-HT)、兒苯酚胺等中樞介質可能參與並介導了應激性潰瘍的發生。兒茶酚胺釋放和胃腸道血管收縮相關，神經內分泌失調相關的交感神經系統興奮、血容量不足等也可能導致應激性潰瘍。
各類應激源透過以上不同機制，升高應激性潰瘍的發生風險。此時，應該採取損傷控制、快速康復、微創技術和藥物干預等現代醫學理念和手段在內的綜合減輕應激手段，PPI正是其中重要一環[2]。
迅速升高pH，PPI助力應對應激性潰瘍
面對應激性潰瘍及相關出血，何種藥物是應對優選？應激性潰瘍藥物預防的目標是控制胃內pH≥4 [2]。
快速提高胃pH值是安全性良好且有效的止血措施。提高胃pH值可以抑制胰蛋白酶轉化為胃蛋白酶，防止胃蛋白酶消化形成的血痂。只有當pH＞6.0時，血小板才能很好地聚集。
目前，臨床上的胃酸抑制劑是H2受體拮抗劑和PPI。後者降低應激性潰瘍相關出血風險的療效明顯優於前者[1]。PPI在改善出血部位的酸性環境、使出血部位的血小板易於凝集、防止血栓被消化方面起著重要作用[2]。
PPI可特異性地抑制胃壁細胞的H+-K+-ATP酶，而阻斷胃酸分泌的最後一步，該作用呈劑量依賴型，並可使基礎胃酸分泌和刺激狀態下的胃酸分泌均受抑制[3]。
因此相關專家共識[2]推薦，對於應激性潰瘍高危人群，應在危險因素出現後靜脈注射或滴注PPI，使胃內pH迅速上升至4以上。對擇期複雜手術患者，如果合併應激性潰瘍危險因素，可在圍手術期應用抑酸藥，預防應激性潰瘍的發生。
總結
多機制對應激性潰瘍的發生發展產生重要作用，PPI透過迅速升高胃內pH，直擊應激性潰瘍發生核心機制之一，希望透過合理應用此類藥物，降低患者疾病發生髮展風險。更多應激性潰瘍及PPI應用相關文章，歡迎關注本系列後續推文。
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參考文獻：
[1].應激性潰瘍防治專家建議（2018版）.中華醫學雜誌,2018,98(42):3392-3395.[2].應激性黏膜病變預防與治療——中國普通外科專家共識（2015）.中國使用外科雜誌，2015，35（7:）：728-730.[3].奧美拉唑說明書.
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