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對於飲酒後昏迷的患者，必須引起足夠的重視，不要滿足於單純急性酒精中毒的診斷。
這是我接診的一則真實病例。
患者飲酒後昏迷、休克及多臟器功能衰竭，最終死亡……
但導致患者死亡的原因卻不是單純的酒精中毒，而是另有“真兇”。看看你能根據線索推斷出來嗎？
飲酒後昏迷
病例
患者，男性，49歲，主因“意識不清半天”於2009年8月上午入院。
與其一起飲酒的同事代述病史：患者於前一日清晨至中午時分曾與其他同事共飲酒，具體酒量及種類不詳。晚餐時再次飲白酒後出現醉酒症狀，無嘔吐。今日晨起無法喚醒。
既往身體健康，職業為裝修工人。否認、糖尿病、冠心病等病史。否認傳染病史及其接觸史。食物藥物過敏史不詳。
入院查體：血壓120/80mmHg，心率90次/分鐘，神志不清，全身皮膚鞏膜無黃染及瘀點瘀斑，雙肺呼吸音粗，無干溼囉音，心律齊，無雜音及額外心音，腹軟，因無法配合未查四肢肌力，病理徵未引出。
輔助檢查：血常規：WBC 12.62×109/L，中性百分比61.5％，HGB 155g/L，PLT 307×109/L；DIC全套：PT 10s，APTT 31.5s，FIB 296mg/dl，FDP 0.4μg/ml，D-二聚體140ng/ml；急診八項：BUN、CRE、K+、Na+、Clˉ、Ca2+及CO2 CP均正常，GLU 10.13mmol/L；心電圖正常。
初步診斷：急性酒精中毒。
入院後給予補液、抑酸等對症治療。
只是酒精中毒這麼簡單嗎？
病例
值班醫生於再次查房中看過患者，家屬訴患者輸液後至目前（大約4小時），無尿且叫不醒。
再次查體：血壓90/60mmHg，心率110-120次/分鐘，點頭呼吸，末端指氧85%，昏迷，壓眶無反應，雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射遲鈍，雙肺呼吸音低，並可聞及溼囉音，心律齊，腹軟，雙側巴氏徵陰性。
向下滑動檢視進一步輔助檢查結果
頭顱CT未見異常；
血氣分析（面罩吸氧 5L/min）：pH 7.283，PCCO2 38.5mmHg，PCO2 49.2mmHg，SaCO2% 78.9%，Lac 4.0mmol/L，BE- 8.5mmol/L，HCO3- 19.6mmol/L；
血常規：WBC 13.29×109/L，中性百分比91.8％，HGB 148g/L，PLT 8×109/L；
生化：CRE 181 μmol/L，CO2CP 15.1mmol/L，GLU 5.6mmol/L，Ca2+ 2.2mmol/L；ALT 834U/L，AST 2441U/L，ALB 36G/L， GGT 103U/L，TIBL 52.0μmol/L，DBIL 29.0μmol/L，CK 750U/L，LDH 2240U/L，HBD 990U/L；
血氨70μmol/L；
凝血全套：PT、APTT不凝；床旁超聲：腹部未見明顯異常。
更正診斷：昏迷原因待查；彌散性血管內凝血。
進一步治療：給予面罩吸氧、快速補液、多巴胺升壓，並進行毒物檢測。
從昏迷入手分析
病例
患者中年男性，平素體健，此次急性發病，從單純意識不清到昏迷並伴有多器官損害，病情進展迅速。
那麼我們從昏迷入手，結合患者自身特點進行系統分析。
昏迷可以由各種病因導致，快速準確的定位診斷對於明確昏迷病因和確定治療方案都有十分重要的意義。
1. 心源性
昏迷與心搏驟停同時發生大動脈搏動消失，心音消失口唇發紺，呼吸停止，瞳孔散大，對光反射消失。
顯然在我們這個病例中，患者心電圖正常，且並未發生惡性心律失常及心臟驟停，排除心源性昏迷。
2. 肺源性
肺部慢性疾病史合併急性感染，出現胸悶、紫紺、咳嗽、呼吸急促、泡沫痰等症狀，注意力分散、淡漠、遲鈍、煩躁不安等精神症狀，後轉入嗜睡、昏迷。血氣分析有低氧血癥、高碳酸血癥。
此患者既往無肺病病史，血氣分析無二氧化碳瀦留，可排除肺源性的昏迷。
3. 肝源性
慢性肝病史、症狀和體徵，如肝掌、腹水、蜘蛛痣等，發作性或持續性精神症狀（尤其是撲翼樣震顫）之後逐漸出現昏迷。昏迷時有肝臭、多臟器功能衰竭的表現，肝功能嚴重損害，白/球倒置，血氨升高，腦電圖為雙側對稱性高波幅的θ波或δ波。
此例患者在病情進展後出現肝功能損害及多器官的衰竭，但原發病因並不在此。因此導致肝臟急性損傷的因素還有待追尋。
4. 腎源性
慢性腎病史晚期，合併多臟器功能衰竭前有精神症狀如情感淡漠、注意力不集中、譫妄等，瞳孔縮小，對光反射存在，眼前庭反射存在尿蛋白陽性，血清BUN、CRE增高等尿毒症症狀。
患者既往無腎病病史，此次肌酐輕度升高，可排除。
5. 胰源性
胰腺炎病史、症狀和體徵，發病3-5天后，出現譫妄、精神錯亂等後逐漸昏迷，血中澱粉酶升高，血鈣濃度降低等重症胰腺炎表現。
患者有飲酒史，入院後未查澱粉酶，雖然床旁超聲未提示異常結果，但由於床旁進行檢查聲窗條件不佳，因此對於此患者應注意監測澱粉酶的情況，並注意複查血氣。患者是否由於飲酒造成急性胰腺炎，並導致代謝性腦病，以至於接踵而來的多器官功能衰竭，目前不能排除，但患者血鈣正常，似乎又不支援此診斷。
6. 血液系統
貧血或失血性血液病史。重度貧血等可導致腦血流量和營養物質匱乏的因素。白血病晚期，全身衰竭，其他疾病繼發的瀰漫性血管內凝血。
患者三系正常，暫不考慮。
導致昏迷的另一重要因素未排除！
到目前為止進行以上分析後，急性胰腺炎的診斷不能完全明確。
突然我意識到，還有一類重要的導致昏迷的因素我們還沒有進行排除！並且在後續明確診斷，果然“真兇”就是它！
根據以上已經排除的診斷，你猜到導致患者昏迷的因素是什麼了嗎？
本文來源： 醫學界急診與重症頻道
責任編輯：葉子
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