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什麼是共病？如何診療？
隨著社會經濟的發展，人類疾病譜在發生改變， “共病”也越來越多地被人們提及，但究竟什麼是“共病”，其內涵和外延又分別是什麼？我們將從醫學與循證的角度與大家一起來探討。
何為共病？
■定義的演變與發展[1-3]
可以理解為，共病是多種疾病共存於同一人體的受損生命狀態，也是這些疾病的總稱，複合病是在發生與發展上有相互聯絡的疾病組合，且共病包含複合病[4]。
流行病學
現有研究顯示共病患病率基本在 16%~71%，老年共病患病率較高，且在未來 20 年仍處於上升趨勢[1]。
以高收入國家和中低收入國家的研究報告顯示，共病的患病率約為15%-43%[3]。一項針對中低收入國家的研究報告中，成人共病的患病率從3%到68%不等，其中巴西、中國、南非、印度、墨西哥和伊朗提供了大部分證據，拉丁美洲和加勒比地區為43%。與高收入國家相比，中低收入國家的流行病學資料通常較低[3]。
不同年齡患者共病的患病率[3]
來自中國疾病預防控制中心的研究顯示[5]，2018年，中國≥18歲成人的共病患病率為46.5%。且共病在所有年齡組中都很常見，尤其是在老年人中。我國18-59歲男性和≥60歲女性的共病患病率較高。絕經期和絕經後婦女經歷激素變化，並伴有幾種慢性疾病的風險增加，這可能是60歲以上婦女的共病患病率更高的原因。此外，在所有年齡組中，共病患病率隨著家庭收入的增加而下降，在18-44歲的成年人中，患病率隨著受教育程度的提高而下降[5]。
在中國共患兩種慢性疾病的成年人中，高血壓和血脂異常是兩種慢性疾病最常見的共病組合（12.9%）。第二常見的兩種慢性病合併是血脂異常和肥胖（12.8%）。在患有三種慢性疾病的中國成年人中，高血壓、血脂異常和肥胖最為普遍（12.4%）[5]。
我國18歲以上人群共病發生情況[5]
來自我國的另一項研究顯示[6]，共病2種以上和3種以上的患者分別為44.1%和22.9%，共病2種以上的患病率在中國北方普遍較高，上海、北京、黑龍江、遼寧和廣東的共病2種以上患病率排名前五。共病3種以上的患病率中，上海、北京、黑龍江、天津、山西患病率較高[6]。
我國各城市共病2種和3種以上患病率[6]
以腫瘤為例，腫瘤在老年人中更為普遍。資料表明，40%的腫瘤患者至少有一種其他慢性病記錄，其中15%有兩種或兩種以上的疾病，主要為心血管疾病、肥胖和代謝疾病、心理健康問題和肌肉骨骼疾病[7]。
一項研究顯示[8]，高血壓、（COPD）、糖尿病、心血管疾病、充血性心力衰竭和周圍血管疾病是腫瘤患者最常見的共病。在結腸癌、直腸癌、肺癌和霍奇金淋巴瘤中，三種最普遍的共病是高血壓、慢性阻塞性肺疾病和糖尿病。在四種腫瘤中，每個患者的高血壓和糖尿病的調整患病率相似（大約15%-20%的患者患有高血壓，而大約5%的患者患有糖尿病）。然而，肺癌患者中COPD的調整患病率明顯更高：大約25%的肺癌患者患有COPD，而其他患者佇列中為10%[8]。
結腸癌、直腸癌、肺癌和霍奇金淋巴瘤的共病發生情況[8]
共病的作用機制及影響因素[3]
上圖為共病發展的關鍵影響因素（紅色箭頭），同時說明了共病發展的路徑。共病發展的基礎機制通常是相互關聯的，可能是協同的（黑色箭頭）[3]。
其機制可從三個方面考慮（黑色橢圓圖）：
1) 與衰老和炎症相關的潛在生物機制（藍框圖）;
2) 更廣泛的健康決定因素，如社會心理、行為社會決定因素和社會經濟（綠框）;
3) 醫療相關機制。
需進一步說明的是：
■疾病
研究發現，疾病和疾病之間主要存在以下四種病因關聯關係[9]：
■年齡
共病患病率與年齡密切相關，共病發生風險在中年人群中迅速上升，在老年人群中則成為常態，45-64歲人群的共病患病率為30%，65-84歲人群的患病率為65%，85歲或以上人群的患病率則高達82%[3]。
■性別
女性共病患者比男性更常見[3]。在我國[5]，與女性相比，男性呼吸系統疾病和癌症的患病率顯著更高（P<0.001）。心血管疾病、糖尿病、血脂異常、胃腸道潰瘍、慢性腎炎和肝炎無性別差異（P>0.05）[5]。
■經濟水平
經濟水平也會影響共病的患病率，與經濟水平較富裕的人群相比，生活在最貧困地區的人群在整個生命週期中始終經歷更高風險的共病患病率，且同時還經歷更復雜的精神心理疾病[3]。
年齡和地區對共病發生的影響[3]
共病的診斷與管理
共病不是通常意義上的病症或疾病，因此傳統的診斷和篩查理念並不完全適應。英國國家衛生與臨床最佳化研究所 （NICE） 關於共病的指南建議臨床醫生使用電子健康記錄（EHR）篩查可能需要共病治療的患者，或者在常規治療期間機會性地識別患者[3]。
另一方面，臨床中共病患者的管理是具有挑戰性的，這使得潛在的干預措施複雜而多面[3]。
故需進一步強化多學科診療，重視共病管理，提升患者依從性。
NICE關於共病的指南呼籲重新定位治療策略，並強調了認識和解決患者治療負擔的重要性。此外，藥物管理是管理共病患者的另一個關鍵部分，針對那些接受複雜多藥治療的患者，即那些定期服用≥10種藥物的人，要強調放棄現有治療方案和/或調整現有治療方案的適宜性[3]。
總之，共病是一項重大的全球健康挑戰，患病率正在上升，特別是在中低收入國家。幾種疾病相互影響，給診療帶來了極大負擔，目前國內絕大多數醫療機構沒有共病門診，導致共病患者需多次輾轉不同科室，難以一體化治療管理。且大多數共病患者的診療在基層醫院中進行，這要求臨床醫生具有更加紮實的診斷治療和篩查共病的能力。這些問題亟待解決，期望今後加大共病的臨床研究和宣傳，獲取更多的循證醫學證據，從而更好地為臨床提供指導和參考。
參考文獻：
[1]ZHENG Xiao,TIAN Feng,CHEN Yiming, et al. Research Hotspots and Evolutionary Trends on Multimorbidity in China from 2002 to 2022[J]. Chinese General Practice, 2023, 26(21): 2567-2573.
[2]Christopher Harrison,Martin Fortin,et,al.Comorbidity versus multimorbidity: Why it matters.J Comorb. 2021 Jan-Dec; 11: 2633556521993993.
[3]Søren T Skou, Frances S Mair,et,al.Multimorbidity.Nat Rev Dis Primers. 2022 Jul 14;8(1):48.
[4]王辰院士,2023年10月20日上海東方呼吸病年會《共病照護模式》PPT
[5]Ye Geng,Wan Jie,et,al.Preplanned Studies: Prevalence and Patterns of Multimorbidity Among Adults Aged 18 Years and Older — China, 2018.China CDC Weekly, 2023, 5(2): 35-39.
[6]Siyue Han, Guangju Mo,et,al.Age, sex, residence, and region-specific differences in prevalence and patterns of multimorbidity among older Chinese: evidence from Chinese Longitudinal Healthy Longevity Survey.BMC Public Health. 2022 Jun 4;22(1):1116.
[7]Tiziana Ciarambino,Pietro Crispino,et,al.Clustering Diseases in Cancer and Health Organization: What Is the Gold-Standard Approach?BioMed 2022, 2(3), 282-302; https://doi.org/10.3390/biomed2030023
[8]Fowler, H., Belot, A., Ellis, L. et al. Comorbidity prevalence among cancer patients: a population-based cohort study of four cancers. BMC Cancer 20, 2 (2020). https://doi.org/10.1186/s12885-019-6472-9
[9]5.Jose M. Valderas,Barbara Starfield, et,al.Defining Comorbidity: Implications for Understanding Health and Health Services.Ann Fam Med. 2009 Jul; 7(4): 357–363.
審批號：CN-20240201-00003
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