一波未平一波又起。
來源 |北京大學人民醫院
近日，北京大學人民醫院多學科團隊為一例乾燥綜合徵合併血小板減少且“遭遇”主動脈瓣重度狹窄的七旬老年患者完成導管主動脈瓣植入術（以下簡稱TAVI）。
面對多重合並症、複雜型且高齡的患者，“人民人”沒有退縮、迎難而上，經多學科會診、縝密的術前評估和詳實的手術計劃，內科副主任劉健教授團隊聯合心內科電生理、超聲心動團隊、心外科、麻醉科等多學科團隊順利完成TAVI手術，目前患者恢復良好。
多病纏身
心慌入院卻發現“大病”
患者為73歲老人，常年伴有、糖尿病、糖尿病酮症的她，近幾年反覆出現活動後背痛、心悸，且近2個月症狀加重，來到北京大學人民醫院就診。入院後查體發現明顯的心臟雜音，立刻引起心內科李忠佑副主任醫師的警覺，超聲心動圖果然證實李醫生的判斷——重度主動脈瓣狹窄。
“對於老年人來說，主動脈瓣狹窄不僅影響生活質量，還可能危及生命。”心內科主任陳紅教授解釋道：主動脈瓣是心臟的一個重要部分，它控制著血液從心臟流向全身。當主動脈瓣變得狹窄時，這個通道就會變窄，使得血液難以流過。在重度主動脈瓣狹窄的情況下，這種影響會更為嚴重。所以，該病常被為危害老年人生活質量甚至壽命的重要“殺手”。
這是因為老年人心血管系統相對脆弱，如果再出現重度的主動脈狹窄，勢必會因心機“耗竭”、缺氧、電傳導異常等引發並可能出現胸悶、心衰、暈厥，甚至猝死。
考慮患者年逾古稀，合併有其他內科疾病及伴隨情況，外科開胸手術風險高，故選為介入操作行導管主動脈瓣植入術（TAVI）的適應證人群。
TAVI是一種微創的心臟手術，用於治療主動脈瓣狹窄，特別是對於那些高風險或不適合進行傳統開胸手術的患者。這種創傷小、更安全、更最佳化的手術方法自21世紀初開始發展，並逐漸成為治療主動脈瓣狹窄的重要手段。
雪上加霜
順藤摸瓜“揪”出真兇
然而，一波未平一波又起。在繼續入院後評估檢查過程中發現，老人除了合併高血壓、等多種代謝性疾病之外，還存在血小板減少，最低血小板只有59×109/L，僅為正常人群血小板低限的一半。
低水平的血小板數量，不僅意味著較高的出血風險，而且不明原因的血小板降低背後很可能隱藏著未被髮掘的隱藏病因。
患者血小板降低多年，從未關注和進一步診治，為此，心內科充分利用綜合醫院的優勢，請風溼免疫科和血液科會診，進一步深入檢查。結果發現，老人竟是一個風溼免疫病患者——乾燥綜合徵，這是一種慢性自身免疫性疾病，會攻擊自身的血小板，減少其數量，增加出血的風險。
多年不明原因血小板減少的謎團解開了，可主管該患者的心內科副主任劉健教授團隊卻高興不起來。因為風溼免疫病以及其後續的激素治療，都大大增加了TAVI手術難度。
文獻顯示，合併乾燥綜合徵患者行TAVI手術全球報道僅有一例。而該患者不僅受乾燥綜合徵影響，還合併血小板減少、高血壓、糖尿病、糖尿病酮症、心房撲動。同時因治療免疫病需要口服激素，將致使圍術期感染的風險提高。負責手術的劉健教授團隊面臨的不僅是前沿介入技術本身的挑戰，還面臨著多重複雜矛盾的合併疾病所帶來圍術期各種風險增加的挑戰。
迎難而上
術前“MDT”為安全護航
劉健教授充分發揚北京大學人民醫院多學科的綜合優勢，為患者組織多學科會診（MDT）。醫院麻醉科、風溼免疫科、血液科、感染科專家，結合患者個體疾病特點，充分詳實的制定了乾燥綜合徵合併血小板減少的治療方案；根據患者合併症，預判患者術後可能面臨的各種風險，包括感染、免疫病活動、消化道出血、心律失常發作、糖尿病酮症發作等多重可能進行充分討論，逐一制定詳細周密的預案。
同時，聯合心外科、麻醉科、心內科超聲心動團隊、電生理團隊、介入團隊、CCU團隊等多名經驗豐富的醫師，反覆詳盡的討論圍術期手術準備方案，細化到補液及抗生素開始啟動的方案、時間、劑量甚至泵速、血糖監測的頻率……TAVI術中操作的各種技術細節。
大家精準把控每一個環節，都期盼著這臺複雜手術更加順利。
經驗豐富
為“順利”打下堅實基礎
北京大學人民醫院心內科介入團隊已有越來越豐富的TAVI操作經驗，也得以此次手術的順利進行，過程有條不紊，成功完成瓣膜的植入及釋放。
術後複查超聲心動圖提示人工瓣膜工作正常，未見瓣周漏等手術相關併發症。，患者順利回到CCU。
儘管術後發生相應病情變化，但都是在術前討論的預判之內，處理從容有效。經嚴密監測和處理，患者術後情況逐漸恢復，體溫、心律失常、糖尿病酮症均已好轉。
作為飛速發展的介入治療方式之一，TAVI手術已為越來越多的患者帶來福音。本例患者病情複雜，主動脈瓣重度狹窄合併乾燥綜合徵、血小板減少、感染風險高。合併心房撲動，且伴有高血壓及糖尿病，糖尿病酮症等基礎疾病。在術前、術中，及更重要的術後用藥管理上需要綜合多方面因素反覆考量，這對術者團隊提出了更高的要求。
MDT模式在此發揮了獨特的優勢，多位學科專家在第一時間綜合分析患者病情，確保能考慮到所有的治療方案，給患者指定最合理的治療方案，從而提高醫療效率和醫療質量，為患者帶來更佳的治療體驗和更好的術後生活質量，再一次彰顯了北京大學人民醫院的綜合實力和心內科介入團隊的豐富經驗。
*“醫學界”力求所發表內容專業、可靠，但不對內容的準確性做出承諾；請相關各方在採用或以此作為決策依據時另行核查。
