醫保基金預付制度會給醫療機構帶來怎樣的影響？能不能緩解定點醫療機構醫療費用墊支壓力，改善醫院運營狀況，遏制頻頻發生的欠薪事件？
作者｜徐毓才
來源｜看醫界（ID：vistamed）
近一段時間以來，一些地方醫院頻頻傳出欠薪事件。當然導致醫院運營艱難，降薪或不能及時發放工資的原因是多方面的，但不可否認，醫保拖欠醫院醫保款，基金結算不及時是其中一個重要原因。
也許正是基於此，出於緩解定點醫療機構醫療費用墊支壓力之目的，近日，國家醫保局辦公室、財政部辦公廳印發了《關於做好醫保基金預付工作的通知》（醫保辦函〔2024〕101號，下稱《通知》）。
《通知》決定“建立預付金制度”，堅持將“預付金”作為“賦能金”，切實為定點醫療機構可持續發展賦能助力，進而為參保群眾提供更優質的醫療保障，促進藥品和耗材企業穩健執行，一體推動“三醫”協同發展和治理，提出“三個明確”和“三個規範”。
那麼，醫保基金預付制度會給醫療機構帶來怎樣的影響？能不能緩解定點醫療機構醫療費用墊支壓力，改善醫院運營狀況，遏制頻頻發生的欠薪事件？今天筆者就結合《通知》資訊，與大家聊聊。
沒錢發工資？別打“預付金”的主意
根據《通知》規定，基本醫療保險基金預付金（以下簡稱“預付金”），是為幫助定點醫療機構緩解醫療費用墊支壓力、提高醫療服務能力、增強參保人員就醫獲得感設定的週轉資金，用於藥品和醫用耗材採購等醫療費用週轉支出，不得用於醫療機構基礎建設投入、日常執行、償還債務等非醫療費用文出，藥品和醫用耗材集中帶量採購醫保基金專項預付按原規定執行。
由此可見，作為“週轉資金”的預付金，主要用於藥品和醫用耗材採購等醫療費用週轉支出，不得用於醫療機構基礎建設投入、日常執行、償還債務等非醫療費用支出，因此醫院沒錢發工資這事應該不屬於“預付金”規定範圍內的支出專案。
同時，按照《通知》規定，醫療機構若“違反預付金使用、管理和核算相關規定”，醫保部門應及時收回“預付金”。
申請預付金需要符合四大條件
根據《通知》規定，申請預付金的定點醫療機構應符合以下基本條件:
1.嚴格履行基本醫療保險定點醫療機構服務協議相關約定，基本醫療保險正常結算滿一個自然年度以上，且醫保績效考核結果為合格以上。
2.財務管理制度健全，經營狀況正常，具有償還能力，且醫療機構承諾無財產被保全、未履行完畢生效法律文書確認的債務、作為被執行人尚未執行終結等情形。
3.積極配合醫保部門落實各項醫保重點工作，開展支付方式改革、集中帶量採購、國家談判藥品落地等醫保重點任務；藥品耗材追溯碼資訊要“應掃盡掃、應傳盡傳”。
4.積極配合醫保部門開展基金監管日常檢查、專項檢查、飛行檢查等工作任務，12個月內無被醫保行政部門處罰或因欺詐騙保涉嫌犯罪被移送司法機關的情形。
其他申請條件可由各統籌地區醫保部門結合實際情況制定。
同時《通知》還規定了可實施預付的“醫保基金累計結餘”條件，即可實施職工醫保統籌基金預付的條件是“原則上該統籌地區職工醫保統籌基金累計結餘可支付月數不低於12個月”，可實施居民醫保基金預付的條件是“居民醫保基金累計結餘可支付月數不低於6個月”。明確規定，“上年已出現當期赤字或者按照12個月滾動測算的方法預計本年赤字的統籌地區，不能預付”。憑這些條件，實際上符合申請預付金的地方和醫療機構並不多。
醫保支付改革衝擊巨大，預付金難緩解運營困難
實際上目前導致醫療機構運營艱難的原因是多方面，有規模過度擴張等基礎設施建設造成債務負擔過重原因，有疫情“後遺症”因素，有醫療機構運營能力不足的原因，也有醫院管理者和醫務人員面對快速推進的改革不適應的因素，但衝擊最大來得最直接的無疑是醫保，而醫保最主要的，一是以飛行檢查核心的嚴厲的基金監管以及與之伴隨的鉅額處罰，二是以DRG/DIP為核心的醫保支付制度以及與之相伴隨的各種扣款與拒付。
正是如此，僅僅透過預付金並不能真正緩解醫療機構運營困難，因為說到底預付金僅僅只是“借別人的錢”，而不是“自己掙到的錢”，借別人的錢遲早還是要還的。
“三個明確”和“三個規範”
對醫療機構管理提出要求
除了以上分析，《通知》對於預付金制度的落地實施還提出了“三個明確”和“三個規範”。“三個明確”，一是明確政策內涵。預付金是醫保部門預付給定點醫療機構用於藥品和醫用耗材採購等醫療費用的週轉資金，不得用於醫療機構基礎建設投入、日常執行、償還債務等非醫療費用。
二是明確撥付條件。原則上按照統籌地區醫保統籌基金累計結餘和醫保基金執行風險等級作為撥付預付金的條件和標準。
三是明確支出標準。核定標準原則上以前一至三年相關醫療保險基金月平均支出額為基數，合理確定預付金的基礎規模，預付規模應在1個月左右。
“三個規範”，一是規範流程管理。符合條件的定點醫療機構於每年度1月上旬自願向統籌地區醫保部門申請預付金。醫保部門稽核後商財政部門確定預付醫療機構範圍及預付金規模，原則上於每年第一季度結束前按規定向定點醫療機構撥付預付金。
二是規範會計核算。醫保部門和定點醫療機構應定期做好醫保預付金對賬工作，定點醫療機構應當單獨設定臺賬管理，嚴格資金使用審批、支出程式，嚴禁借出或挪作他用。
三是規範資金監督。醫保部門要將醫保預付金納入服務協議，細化相關條款。同時，明確醫保部門收回預付金的情形，對無法收回的，停止向定點醫療機構撥付醫保結算費用並申請進入司法程式，保證醫保基金安全。
總之，有了預付金制度，可以緩解醫療機構一些臨時性困難，但要真正破解醫院運營困局恐怕還要從長計議，一個積極主動“把命運握在自己手上的”有效辦法恐怕應該是在“合法合規”的前提下學會與醫保“鬥智鬥法”，一方面提高醫院經營管理水平，讓醫保難以查出來問題，另一方面使出自己的十八般武藝，倒逼醫保提高基金監管能力，規範監管。
具體從哪裡入手呢？筆者認為，應該從“醫保服務協議”簽訂開始，從目前情況看，相當多的醫院與醫保簽訂的格式化“服務協議”就是一個極其糊塗的協議，幾乎所有雙方爭議的核心問題，比如醫保基金怎麼預付、怎麼結算、怎麼清算目前都還尚不明確和清晰。（本文為《看醫界》釋出，轉載須經授權，並在文章開頭註明作者和來源。）
