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新版指南助力B細胞精準化治療
近期，美國國家綜合 網路（NCCN）釋出了2024年B細胞淋巴瘤臨床實踐指南V3版，相比4月發表的V2版指南，V3版指南在濾泡性淋巴瘤（FL）、邊緣區淋巴瘤（MZL）、套細胞淋巴瘤（MCL）方面增加了新的臨床證據和討論內容。本文將綜合整理《NCCN B細胞淋巴瘤臨床實踐指南2024.V3版》[1]（以下簡稱“新版指南”）的重要內容 ，以饗讀者。
FL
FL是最常見的惰性非霍奇金 淋巴瘤（NHL）亞型，約佔所有新診斷NHL的22%。約90%的FL具有t（14；18）易位，導致BCL2基因與免疫球蛋白重鏈IGH基因座相鄰，從而BCL2表達失控。在2022年世界衛生組織（WHO）淋巴造血分類（第五版，WHO5）中，大多數具有t（14；18）易位的FL被稱為經典FL（cFL），同時新增一個分類— —具有不常見特徵的FL（uFL），以包含一些t（14；18）陰性的FL亞型 [1] 。此次新版指南中，FL治療方面有以下更新值得關注：
低腫瘤負荷FL患者，利妥昔單抗單藥治療證據明確
新版指南中提到：對於低 腫瘤負荷的FL患者，觀察等待是一種合理的選擇，利妥昔單抗單藥治療是一種主動而有效的策略。一項國際III期隨機對照臨床研究結果顯示，與單純的觀察等待相比，使用利妥昔單抗治療能有效延緩FL患者至下一次治療的時間，且無進展生存期（PFS）得到改善[1，2]。此外，RESORT研究納入適合治療的低危FL患者，給予利妥昔單抗每週一次治療（共4次），隨後隨機接受觀察和進展時再治療，或利妥昔單抗維持治療2年。結果未觀察到至治療失敗時間、組織學轉化或總生存期（OS）的差異，但4週期短療程利妥昔單抗治療或可最佳化效益/風險比，並提高FL治療的便利性[1]。同時，LYSA研究結果表明，與靜脈注射相比，皮下注射利妥昔 單抗後進行短期維持治療，能顯著改善低腫瘤負荷FL患者的PFS。4年PFS率分別為58%和41%，完全緩解（CR）率分別為59%和36%[1]。
FL三線治療：CD20/CD3雙抗展現潛力，CAR-T治療備受期待
CD20/CD3雙抗Mosunetuzumab已經獲得美國食品藥品監督管理局（FDA）批准用於復發/難治性（R/R）FL的治療，其在單臂、多中心、II期研究中客觀緩解率（ORR）達80%，CR率達60%。此外，皮下注射的CD20/CD3雙特 異性抗體Epcoritamab也在EPCORE NHL-1研究中顯示出相似的治療應答，ORR為82.0%（105/128），CR率為62.5%（80/128）；各預設亞組均獲得緩解，包括高危亞組[1，3]。
除雙抗藥物，近年來CAR-T細胞療法在FL中也備受關注，三種針對CD19的CAR-T細胞療法已獲得FDA批准用於至少經過兩種系統性治療後的R/R FL患者。在ZUMA-5研究中，Axicabtagene ciloleucel帶來了高達92%的ORR，其中CR率達74%；在ELARA研究中，Tisagenlecleucel治療R/R FL患者的ORR為86%，CR率為68%；在TRANSCEND FL研究中，Lisocabtagen e maraleucel治療R/R FL患者ORR達97%，CR率達94%[1]。
MZL
MZL是一組起源於邊緣區的B細胞淋巴瘤，包括結外MZL（EMZL）、非胃原發性黏膜相關淋巴組織淋 巴瘤（non-gastric MALT淋巴瘤）、淋巴結MZL（NMZL）和脾MZL（SMZL），常見發病部位為胃、脾臟以及肺、皮膚和唾液腺等[1]。新版指南為EMZL、NM ZL和SMZL的診斷、評估和治療提供了相關建議，主要治療更新如下：
利妥昔單抗單藥或聯合來那度胺成為一線治療推薦
一項II期臨床研究在未經治療的晚期惰性淋巴瘤患者（包括30例MZL患）中探索了來那度胺聯合利妥 昔單抗（R2）的療效，結果顯示ORR為89%，其中CR率為67%、部分緩解（PR）率為22%，MZL亞組患者的中位PFS為54個月。基於此，新版指南將R2方 案列為MZL一線治療的2B類推薦。此外，利妥昔單抗作為一種單藥療法，在MALT淋巴瘤和SMZL中亦顯示出療效，被NCCN指南列為SMZL患者首選的初始治療方案 [1] 。
MCL
MCL約佔新診斷NHL的3%，是一種具有獨特生物學、病理和臨床特徵的B細胞惡性腫瘤，與不活躍NH L相比，其病程通常更具侵略性[1]。在新版指南中，BTKi仍是MCL二線及後續治療的優選方案[1]。且值得關注的是，新版指南中對維奈克拉為基礎的方案在高危MCL患者中的療效證據進行了補充。基於III期隨機SYMPATICO研究的結果，新版指 南將維奈克拉±利妥昔單抗和伊布替尼+維奈克拉作為MCL二線及後續治療的推薦之一。
綜上述，新版指南主要在2024年V1版和V2版的基礎上對FL、MZL、MCL的治療進行了梳理和更新。在FL領域，強調了利妥昔單抗在低腫瘤負荷患者中的價值和地位，同時也展示了雙特異性抗體和CAR-T療法的潛力。在MCL方面，BTKi是MCL二線及後續治療的首選方案，且維奈克拉聯合方案的進一步研究資料公佈為高危MCL患者提供了新的治療路徑和思考。
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參考文獻：
[1]NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines). B-Cell Lymphomas. Version 3.2024
[2]Northend M, Wilson W, Clifton-Hadley L, et al. Long term follow-up of international randomised phase 3 study of rituximab versus a watch and wait approach for patients with asymptomatic, low tumour burden follicular lymphoma shows rituximab is highly effective at delaying time to new treatment without detrimental impact following next line of therapy [abstract]. Blood 2022;140:1456-1458. Available at: https://doi.org/10.1182/blood-2022-156790.
[3]Linton KM, et al. Epcoritamab monotherapy in patients with relapsed or refractory follicular lymphoma (EPCORE NHL-1): a phase 2 cohort of a single-arm, multicentre study.Lancet Haematol . 2024 Jun 13:S2352-3026(24)00166-2. doi: 10.1016/S2352-3026(24)00166-2.
審批編號：CN-146674 有效期至：2025-02-12
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