孩子死亡後，父母起訴三家醫療機構索賠百萬。法院認為，三家醫療機構均存在相應過錯，分別包括錯誤使用中藥注射劑、搶救不及時、病歷書寫不規範等。
撰文 |凌駿
責編丨汪航
一週內，從發熱到死亡，這起悲劇發生在了2歲的鑫鑫身上。
最初，鑫鑫因無明顯誘因的發熱被父母帶去村衛生所就診，醫生為其使用了安痛定、柴胡注射液等藥物，可鑫鑫仍未好轉，甚至還一度昏迷。
隨後的1天多里，鑫鑫病情迅速惡化，被接連轉至兩家上級醫院進一步治療，但因病情過重，一週後死亡。事發後，父母將村衛生所和兩家上級醫院（按接診順序，以下簡稱乙醫院、甲醫院）告上法庭，合計索賠68萬餘元。
法院一審認定，衛生所和兩家醫療機構均存在相應過錯，分別包括錯誤使用中藥注射劑、搶救不及時、病歷書寫不規範等。
值得注意的是，衛生所和甲醫院均未賠償，第二家接診醫院即乙醫院，被判承擔49%的賠償責任，連帶精神撫慰金合計約51萬元。對此，乙醫院不服並上訴。“醫學界”瞭解到，半個多月前，二審法院已作出判決，維持原判。
圖文無關/圖源：銳景
涉兒童禁用藥
“中國裁判文書網”釋出的二審判決書顯示，兩年前的6月14日下午3點半，父母帶著發燒的鑫鑫前往昆明市嵩明縣某村衛生所測體溫，簡單問診後，醫生開了小柴胡顆粒口服。
當晚，鑫鑫的病情加重，發熱嘔吐，根據村衛生所的複診病歷，診斷為腸炎，體溫38.6℃。隨後，醫生開出了安定痛、柴胡注射液各1ml肌肉注射，以及口服藥嗎丁啉、胃復安片各1/2片每次，同時給予小兒硫酸銨慶大黴素顆粒抗感染治療。
一審法院認定，“安定痛、柴胡各1ml”屬於用藥不規範。
判決書原文
安徽醫科大學第二附屬醫院兒科主任醫師項雲對“醫學界”表示，安定痛注射液一般不會用於小兒退熱，柴胡注射液則屬於中藥注射液，“我們也從來不會對兒童使用。事實上無論是西藥還是中藥，這麼小的孩子，都不應該常規行藥物靜脈輸液或肌肉注射。”
作為世界上首箇中藥注射劑，柴胡注射液曾在臨床上使用了超過70年時間，廣泛用於流行性感冒的發熱治療，但國家藥監局在2018年釋出的《柴胡注射液說明書修訂要求》中明確列出——“兒童停用”，並增加警示語“本品不良反應包括過敏性休克”等。
安定痛注射液同樣充滿爭議，它由氨基比林、安替比林、巴比妥組成，臨床曾作為退燒針使用。《中國食品藥品監管雜誌》文章提示，氨基比林可能會引起粒細胞減少等嚴重副作用，目前有些複方感冒藥中有這個成分，兒童儘量避免使用。
目前，世界衛生組織（WHO）對全球兒童推薦、副作用小的退燒藥只有對乙醯氨基酚和布洛芬兩種，我國專家共識亦有該表述，並稱“不推薦氨基比林等作為退熱藥應用於兒童”。
而針對嗎丁啉、胃復安片的使用，項雲也感到不解，“根據村衛生所的病歷，孩子被診斷為腸炎，但嗎丁啉、胃復安片等都屬於胃動力藥，這明顯和腸炎會導致的腹瀉等症狀有所衝突。”
“總體而言，在未進行明確檢查並查明病因前，我們不建議給患兒同時使用這麼多藥物，除了不一定能用對藥，包括可能導致的副作用、藥物彼此間的相互作用等，有時反而會加重病情。”項雲說。
在衛生所治療後次日（6月15日），因“發熱、腹瀉2天，嗜睡1天，抽搐1次，昏迷3小時餘”，父母又將鑫鑫送至上級乙醫院，乙醫院以“昏迷原因待查？”為指標收住院。
此時，鑫鑫體溫為40.5℃，心率200次/分，指脈氧70%，呈昏迷狀，疼痛刺激無反應，壓眶無反應……重度脫水貌，缺氧徵＋＋＋，初步診斷為重症肺炎、呼吸衰竭、幼兒腹瀉、重度脫水，以及“中樞神經系統感染待排？”“膿毒性休克？”等。
當天下午4點22分，透過乙醫院醫護人員的吸痰、給予多巴胺改善微迴圈，保護重要臟器，補液、維持血容量等搶救措施，鑫鑫的精神狀態有所好轉，但檢查提示有顯著的心肌損傷。
對於衛生所，綜合病歷資料和司法鑑定意見書，法院認為，村衛生所在接診患兒後，使用了“安痛定、柴胡肌肉注射”，屬於用藥不規範，但現有證據無法表明這和孩子死亡有直接因果關係，不支援家屬的索賠訴求。
對甲醫院的訴訟請求也被駁回，法院判決顯示，甲醫院的過錯是病歷文書書寫不規範，和孩子死亡沒有因果關聯。
搶救無效後死亡，乙醫院賠償50多萬
6月15日晚上7點左右，鑫鑫被送至上級甲醫院的搶救室，醫生立刻下達病危通知書。
此時，鑫鑫已經意識喪失，下肢花斑，雙瞳孔散大固定，對光反射消失，呼吸迴圈衰竭。晚上8點轉入PICU時，擬診討論又明確了其存在腦功能衰竭、肝損傷、胰腺損傷，但發熱原因仍處於“待查狀態”。
此後一週內，雖然醫護人員全力救治，但鑫鑫依舊出現了多臟器功能衰竭、凝血功能障礙、酸中毒.......醫護人員告訴家屬，可以繼續監護，但患兒病情極其危重，原發病不可逆轉，存在住院時間久、費用高、人財兩空、預後極差等情況。
再三考慮後，家屬決定放棄治療並簽署自動出院。6月21日，剛辦理完出院手續後不久，孩子在醫院裡宣告死亡。
父母認為，三家醫療機構均存在醫療過錯，主張根據相關醫療責任劃分，應合計賠償醫療費、死亡賠償金、精神損害撫慰金等68萬餘元。
法院判決顯示，責任最大的是乙醫院。鑫鑫入院時已經出現了嚴重缺氧，全身皮膚冷，皮膚彈性差，面色青紫等症狀，但乙醫院並未及時開放氣道，行氣管插管，存在檢查、治療不到位的問題。
而在轉運救護車上時，鑫鑫突發氧飽和度下降並嘔吐出咖啡渣黏稠物，但乙醫院醫護人員僅給予持續胸外按壓、氣囊加壓給氧並清理口腔分泌物，未進行更有效的搶救措施，導致送入甲醫院後，患兒病情進一步加重。
此外，確定轉院後，乙醫院在下午5點就撤掉了所有搶救用藥及措施，但直到半小時後轉院救護車才到位並駛出醫院，法院認為，乙醫院在對病情變化轉院時的時間控制上，意識明視訊記憶體在不足，加重各項過錯的後果。
綜合上述因素，並同時考慮到了乙醫院自身醫療水平的侷限性、家屬就診延誤等情況，一審、二審法院均判定，乙醫院應承擔49%的死亡損害後果賠償責任，累計賠償家屬514570元。
至於衛生所和甲醫院，法院判決顯示，前者雖然有錯但不承擔賠償責任。對後者的訴訟請求也被駁回，因為甲醫院的過錯是病歷文書書寫不規範，和孩子死亡沒有因果關聯。
一週內從發熱到死亡，誰之過？
針對這一案例，項雲對“醫學界”表示，多年前他也曾聽聞有一位相似的低齡患兒，門診表現為發熱、哭鬧、嘔吐。雖然初步進行了對症治療，但僅僅一個晚上，患兒病情迅速進展，高燒不退，次日早上不治身亡。“屍檢結果顯示，孩子的死因是絞榨性腸梗阻導致的膿毒症休克。”
“我們常會說，沒有突然變化的病情，只有醫生不及時的發現。但對於一些症狀特異性不強、病情進展又極其迅速的患兒，如何敏銳地區分出其不屬於普通發熱、腸炎等常見病，並及時給予相應檢查和治療，是一個巨大的挑戰。”項雲說。
以鑫鑫為例，項雲認為如果是在三級醫院，低齡孩子出現持續發熱、腹瀉、精神狀態不佳等症狀，醫生往往會進一步完善檢查，明確病因。“尤其是在經過初診，患兒病情依舊進展的情況下，複診時我們不會輕易讓孩子離開，要收治入院詳細觀察。”
“用藥上，中藥注射液存在各類未知的不良反應風險，國家反覆強調低齡兒童慎用。而萬一是腸梗阻，嗎丁啉等胃動力藥物還會加劇腸道收縮，反而加重病情。”項雲說。
在他看來，對村衛生所而言，醫生經驗水平、用藥習慣，院內的醫療裝置、隨訪觀察管理等都存在侷限性。這可能也是法院未判定村衛生所承擔賠償責任的原因之一。
此外，項雲還指出，在危重症患兒病情尚未穩定時，一般情況下並不宜轉院，“連PICU都無法解決的問題，轉院車輛上的醫療條件就更無法支援處理了。如果救治難度超過本院水平，正確的做法應是請上級醫院的醫生來院會診。”
但這同樣取決於不同醫療機構實際所擁有的醫療資源。
事實上，在轉院前，乙醫院已明確告知轉院風險並取得家屬同意。同時，根據判決書，無論是入院時未及時氣管插管，還是轉院中未進行更有效的搶救措施，乙醫院的醫療過錯確實存在。“但另一方面，這個孩子在抵達乙醫院時，疾病就已經屬於延誤狀態，病情危重遠超能力範圍。”項雲說。
一審判決後，乙醫院認為“承擔49%的賠償責任”嚴重不合理，但二審法院並未予以採納，維持原判。
針對這起悲劇，項雲認為，出於各種現實條件，“很難說可以避免”，但他格外強調了規範用藥和醫療文書規範書寫的重要性。“我經常會和年輕醫生說，醫療文書並不只是簡單記錄患者的就診情況。一旦發生醫療糾紛，它就是一份‘法律文書’。”
來源：醫學界
校對：臧恆佳
編輯：趙 靜
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