當雙側胸腔、三個病變、單側切口、微創手術、一期切除這五個極具挑戰性的關鍵詞同時出現在一臺手術中時，其危重性、疑難性與複雜性超乎想象，這不僅是對主刀醫生精湛技藝的嚴苛考驗，更是一場與病魔驚心動魄的生死較量，每一個操作環節都如同在懸崖邊緣行走，不容絲毫差池。近日，首都兒科研究所胸部及腫瘤外科主任武玉睿成功為一名7個月患兒完成了雙肺病變及縱隔囊腫切除手術。
小澤媽媽在孕期20周產檢時，醫生髮現胎兒的左肺有病變，考慮是先天性肺隔離症。透過多方諮詢，家長了解到，先天性肺隔離症可以透過胸腔鏡微創手術治癒，而且預後很好，對孩子的生長發育幾乎沒有影響。在得知武玉睿主任是國內小兒微創胸腔鏡肺切除的開拓者之一，且技術非常精湛成熟後，在小澤長到7個月，家長帶他來到了首兒所就診。
住院後，醫護人員為小澤預約安排了各項常規檢查，但出乎意料的是，CT檢查發現小澤不僅左肺存在病變，右肺也合併肺隔離症，均為葉內型，同時左側縱隔內還合併一個直徑0.8cm的囊腫，雙側葉內型肺隔離症同時發生已經極為少見，同時合併縱隔囊腫更為罕見。
術前增強CT顯示雙側肺隔離症及左側縱隔囊腫病灶
人的雙側胸腔是被心臟和大血管等分隔開來、互不相通，一般單側的胸腔切口只能切除同側胸腔的病變。如果對側胸腔也有病變需要切除，一般需要同期或另外擇期，在對側胸腔再做切口才能操作。分期手術的好處是相對平穩和安全，但患兒需要兩次住院和麻醉，經濟和時間成本都比較高，而且孩子需要受兩次罪。如果一期同時手術，術中需要變換體位並重新氣管插管、切換單肺通氣，雙側胸壁分別做切口，切除同側胸腔病變，手術時間相對長、對孩子的打擊大，風險也會相應增加，對主刀醫生、麻醉醫生都是嚴峻的考驗。
家長在得知增強CT的結果後，憂心忡忡地找到武玉睿，詢問是否有一次手術解決所有問題的辦法，表示實在不希望孩子遭兩次罪。
武玉睿也陷入了矛盾和深思，他仔細閱片和分析，認為小澤的病變主要在左側胸腔，右側胸腔病變雖然不算小，但是與左側病變是相連續的，而且右側病變並無單獨的異常動脈供血。也就是說，手術中可以嘗試開啟雙側胸膜，將右肺病變“拖拽”至左側胸腔一同切除。憑著多年的豐富經驗和科學分析，武玉睿告知家長：一次手術，透過右側胸壁三個小孔，同時切除雙肺病變及縱隔囊腫的機會非常大。
手術開始了，武玉睿在小澤的左側胸壁做了三個5mm的小切口，分別置入操作通道，藉助高畫質胸腔鏡發現術中所見與術前分析完全吻合。左側隔離肺的異常供血動脈發自胸主動脈，非常粗大，直徑將近1cm。這麼粗的動脈張力是非常高的，一旦破裂後果不堪設想。這個異常動脈發出分支供應右肺病變，並另有分支走向左側胸腔。武玉睿先小心翼翼地輕柔解剖這個異常血管，將其牢靠結紮後離斷。沿著異常血管向右側胸腔遊離，順藤摸瓜，右肺病變逐漸被牽拉至左側胸腔，武玉睿準確識別出右肺病變與正常肺組織的交界處，很快，右肺病變就被完整切除。隨即，如同以往常規操作，左側肺病變也被順利切除。最後，一眨眼的功夫，左側縱隔囊腫也被完整切除。
術後第3天，小澤複查胸片，恢復良好，雙側肺創面都沒有漏氣，隨即拔除胸腔閉式引流管。術後第4天，小澤順利治癒出院。“孩子遇到武主任真是太幸運了，少遭了不少罪，我們家長也安心啊！”家長看著孩子胸壁上幾乎看不出來的小切口，既開心又激動，對醫護人員再三表示感謝。
先天性肺隔離症是一種罕見疾病，它和先天性肺囊腺瘤（目前最新名稱為先天性肺氣道畸形）是最為常見的先天性肺支氣管發育畸形。病變特點是肺組織與正常肺組織無正常交通，而且存在來自體迴圈動脈發出的異常分支血管供血。依據病變肺組織與正常肺組織是否被同一層髒層胸膜包被，分為葉內型和葉外型。隨著年齡增長，葉內型病變容易合併反覆感染，除了發熱、咳嗽等典型感染症狀之外，更多的是隱匿性感染，也就是說不太明顯的感染，往往被家長忽略。有些孩子就診和手術比較晚，可能會出現嚴重膿胸甚至出現生命危險，手術風險極大。即使不出現嚴重併發症，大年齡組患兒因反覆感染造成的病灶與正常肺組織或胸壁之間緊密粘連，也使得手術界限不清，操作困難，從而增加保肺難度、增加手術風險。葉外型隔離肺由於病灶與肺不相連，感染機會極少。但它可以出現自身扭轉壞死，造成胸腔積液、胸膜炎而引起胸痛。極罕見的腹腔內隔離肺有時會與腹膜後腫瘤難以鑑別。不論哪種型別隔離肺，如果異常動脈血管粗大，可引起血流動力學改變從而出現肥厚性心肌病或缺氧症狀，偶爾會因大咯血造成生命危險。所以，本病一經確診，均建議到有經驗的治療中心諮詢，除了極小的病灶，一般都建議微創手術切除。
首兒所胸部及腫瘤外科武玉睿主任團隊，是國內最早獨立開展兒童胸腔鏡肺切除術的專家團隊之一，從肺葉切除術到肺段切除術，再到近五年來的解剖性精準肺部分切除術，一直在業內處於引領地位。精準肺部分切除術，既切除了病灶，又最大限度地保留了健康肺組織，尤其適用於多葉或多段病變，得到廣大患兒家長的高度認可。此外，該團隊還積極踐行ERAS理念，盡最大努力減少患兒痛苦，促進加速康復。在國內率先開展的Tubeless（無管化）保留自主呼吸胸腔鏡下肺病損切除術，在圍手術期避免插入各種管路，如氣管插管、導尿管、中心靜脈導管等，手術中保留患兒自主呼吸，用喉罩代替氣管插管，更是極大地減輕了患兒的痛苦，加速了患兒的康復。
文 | 武玉睿、周燕
編輯 | 宣傳中心 郝潔
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