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患者從左室肥厚快速進展至，甚至發生室顫！後又腎功能惡化，進展為腎衰需要透析治療……這背後是“誰”搗的鬼？又該給予怎樣的治療？
本期由廣東省人民醫院鍾琪醫生為大家帶來一例法佈雷病治療經驗分享，讓我們一起來看看吧！
診治經過
患者男性，62歲，於2年前無明顯誘因休息時出現氣促，日常活動尚可完成，夜間平臥常見呼吸困難，半臥位尚可入睡。無咳嗽、咳痰，無胸悶、，無雙下肢水腫。於2022年4月來我院就診。患者既往有高血壓病史2~3年，自訴血壓控制可（具體用藥不詳）。
入院體格檢查：體溫36.6℃，心率63次/min，血壓135/95mmHg，雙肺散在細溼囉音；心界左下擴大，律齊，心尖部可聞2/6級收縮期吹風樣雜音；雙下肢無水腫。
表1：輔助檢查（2022年4月）
圖1：患者心電圖（2022年4月）
圖2：患者超聲心動圖（2022年4月）
入院後完善相關檢查，對左心室肥厚病因進行診斷和鑑別診斷。CMR及發射型計算機斷層掃描（ECT）/CT均提示心臟澱粉樣變（CA）可能，行血清/尿免疫固定電泳未見IgG、IgG、IgA、κ、λ單克隆帶；骨髓、唇腺及皮膚脂肪活檢剛果紅及氧化剛果紅染色亦陰性，故診斷CA存疑。治療上開始給予“新四聯”治療心衰，治療方案見表2。
表2：患者藥物治療方案（2022年4月）
患者接受標準治療後病情穩定出院。5個月後患者再發夜間陣發性呼吸困難住院，複查NT-proBNP、肌酐水平及LVEF值也均較前次住院未顯著改善，住院期間更是出現致命性室性心律失常（反覆發作室性心動過速、室顫）、一過性意識障礙。因此仍需繼續尋找左心室肥厚的病因，考慮患者有心衰、惡性心律失常及腎功能不全（已進展至透析），需排除法佈雷病，經患者同意行相關基因檢測、生物標誌物及酶活性檢查，結果如下：
圖3：基因檢測、生物標誌物及酶活性結果
患者基因檢測提示GLA基因突變，基因型為半合子，變異位點為c.902G>A p.Arg301Gln，結合臨床表現、酶活性及生物標記物等結果，法佈雷病診斷明確。與患者充分溝通後啟動酶替代療法（ERT）治療，給予外源性補充阿加糖酶α（2022年10月始），輸注過程中患者未訴特殊不適。後患者規律接受阿加糖酶α治療，隨訪期間患者心衰症狀明顯緩解，無胸悶、呼吸困難等不適。雖心電圖仍可見室性早搏，但未再發暈厥或惡性心律失常。隨訪期間複查超聲心動圖和NT-proBNP提示心臟結構、功能較前改善。此外，血肌酐水平也逐漸下降，直至今年9月因為急性腦梗死合併肺部感染誘發心衰失代償及腎功能惡化（見圖4~7）。
圖4：ERT治療前後患者室間隔、左室後壁厚度變化
圖5：患者2024年9月超聲心動圖結果
圖6：ERT治療前後患者NT-proBNP水平變化
圖7：ERT治療前後患者血肌酐水平變化
專家點評
該62歲男性患者，因心衰入院，超聲心動圖提示左心擴大，左室壁明顯增厚，左心室射血分數23%。入院後完善相關檢查，在應用指南推薦的抗心衰藥物之外，必須積極尋找心衰的病因。本例患者在給予規範心衰治療後患者症狀緩解不明顯，甚至出現惡性心律失常，一過性意識障礙。因此，儘快找到導致左心室肥厚的病因，採取針對性治療是改善患者心衰症狀的關鍵。臨床上法佈雷病常導致心衰和室性心律失常，應給予該患者行相關基因檢測，結果顯示GLA基因為半合子，同時該患者表現為GLA酶活性降低，代謝底物Lyso-GL-3水平增高，法佈雷病診斷明確。
對法佈雷病的治療目標是延緩疾病進展，減少併發症發生和延長患者生存期。該患者確診前已發生心衰且腎功能惡化需要進行透析治療。為了保護患者心臟、腎臟功能，防止進一步出現更嚴重的併發症，一旦明確法佈雷病診斷後，就建議患者立即接受酶替代療法（ERT）[1，2]。
在這兩年期間，患者遵醫囑定期接受阿加糖酶α規律治療，心衰症狀較前明顯好轉，並再未發生任何的惡性心律失常事件。隨訪中多次超聲心動圖檢查也提示：心臟結構（室間隔、左室後壁厚度）得到改善，NT-proBNP和血肌酐水平也較治療前顯著下降，這些檢查結果表明ERT治療有效改善了患者的心腎功能，並減少了心腎受累導致的併發症。在這個病例中還需要關注的一點是，患者2024年9月患者出現急性腦梗死和肺部感染，導致心衰急性加重和腎功能惡化，由此可見，對於患者，在長期指南指導的藥物治療基礎上，積極預防心衰加重的誘因同樣重要。
點評專家
黎勵文 教授
醫學博士，主任醫師，研究生導師
廣東省人民醫院、廣東省心血管病研究所心內三科行政主任
心衰中心主任，FACC，FESC
中華醫學會心血管病分會代謝性心血管疾病學組委員
中國醫師協會心力衰竭專業委員會常委
中國醫師協會心血管內科醫師分會心力衰竭學組委員
中國健康促進與教育協會心肺血管健康分會常委
國家心血管病專家委員會心力衰竭專委會常委
國家健康科普專家庫成員
廣東省醫學會心血管病分會心力衰竭學組副組長
廣東省醫師協會心力衰竭專業醫師分會副主委
廣東省女醫師協會心力衰竭及代謝性心血管疾病專委會主任委員
《中華老年心腦血管病雜誌》、《中華心血管病雜誌》、《中華心血管病雜誌（網路版）》、《中華心力衰竭及心肌病雜誌》等編委，《嶺南心血管病雜誌》等審稿專家
病例提供者
鍾琪 醫生
醫學博士（內科學），主治醫師
廣東省健康科普促進會心腦血管疾病健康管理分會常委
廣東省胸部疾病學會心血管內科學專業委員會委員
曾赴牛津大學、魯汶大學心血管流行病學中心研修，參與多項國家自然科學基金及國際多中心臨床研究。
研究成果發表於JAMA Network Open等國際學術期刊
參考文獻：
[1].中華醫學會心血管病學分會,中華心血管病雜誌編輯委員會. 成人法佈雷病心肌病診斷與治療中國專家共識[J]. 中華心血管病雜誌,2024,52(2):128-136.[2].中國法佈雷病專家協作組.中國法佈雷病診療專家共識(2021年版)[J].中華內科雜誌,2021,60(04):321-330.
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