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第37屆歐洲重症年會（ESICM 2024）是重症領域的重要盛事，於2024年10月7日至9日在西班牙巴塞羅那隆重召開。來自全球100多個國家的5,000多名重症醫學領域學者參與了此次盛會。大會內容涵蓋重症領域的最新研究、技術進展及臨床實踐。其中，、血流動力學管理、急性腎損傷（AKI）、急性呼吸窘迫綜合徵（ARDS）是大會的熱點議題，吸引了學者們的廣泛關注。
本期有幸邀請到重慶醫科大學附屬第一醫院徐昉教授、遵義醫科大學附屬醫院付豹教授、四川大學華西醫院楊婧教授共話膿毒症、血流動力學管理、AKI&ARDS相關研究進展，以期為廣大醫務工作者提供思路。
群英薈萃，共話膿毒症診治進展
Q1：生物標誌物是膿毒症領域的熱門話題之一。請問生物標誌物在膿毒症的管理中發揮怎樣的作用？
徐昉教授
生物標誌物研究對於最佳化膿毒症的管理至關重要。膿毒症臨床管理的連續時間框架可大致分為3種情境：到達急診科、入住重症醫學科的早期階段、重症醫學科長期住院階段；這些情境下，生物標誌物的作用與需求也各不相同[1]：
在急診科，診斷生物標誌物的目的是區分那些沒有細菌性膿毒症的患者（他們可以安全地不使用抗生素）以及用於分診的預後，如具有惡化和進展為危及生命的器官功能障礙風險的患者需要升級至更高水平的護理；
在重症醫學科管理的早期階段，生物標誌物通常透過跟蹤器官功能障礙的嚴重程度來評估膿毒症的發展軌跡；
在急診科和重症醫學科管理的早期階段，可使用預測性生物標誌物來識別可能受益於靶向治療的患者，以便快速啟動治療，促進加速康復；
在重症醫學科長期住院階段，生物標誌物可能有助於預防，建議刺激免疫或早期診斷和治療繼發性感染，以儘量減少其危害。
圖1 不同情境下，生物標誌物的作用[1]
另外，結合多種生物標誌物可提高膿毒症診斷和預後精度[2]。早期診斷和預後在改善膿毒症患者結局方面發揮關鍵作用。而一些生物標誌同時具有診斷和預後的雙重功能，這反映了其在膿毒症管理中的重疊作用。另外，鑑於膿毒症的複雜性，結合各種生物標誌物可以透過捕獲宿主對感染反應的不同方面來提高敏感性和特異性。
Q2：保護糖萼是膿毒症治療的重要考慮因素，哪些干預手段有助於為膿毒症患者帶來生存獲益？
徐昉教授
雖然目前的全球指南沒有提出保護糖萼的具體治療方法，但拯救膿毒症運動（SSC） 2021中的一些建議可能具有保護糖萼的作用，包括：膠體替代（高膠人血白蛋白）、限制兒茶酚胺用量、使用激素、控制血糖、限制維生素C的用量[3]。
其中，人血白蛋白作為一種天然膠體，相比於晶體液，可以更好地維持膠體滲透壓。此外，白蛋白還具有穩定糖萼、保護血管內皮細胞的作用：白蛋白的兩性性質可促使其與糖萼緊密結合，降低穿過血管屏障的滲透係數，抵抗糖萼降解，並協助遞送鞘氨醇-1-磷酸至內皮細胞表面，穩定糖萼，從而有助於維持血管完整性和正常的毛細血管通透性[3]。
動物實驗發現，在內皮細胞糖萼急性損傷的情況下，外源性人血白蛋白可保持除心臟以外的其他組織的毛細血管膜完整性，減少毛細血管滲漏，而這是其維持內皮糖萼完整性的標誌[4]。
一項納入了50例伴或不伴膿毒性休克的膿毒症患者的雙中心前瞻性研究顯示，輸注1小時，人血白蛋白組患者的毛細血管再充盈時間（CRT）正常化（<3s）比例顯著高於生理鹽水組（63% vs. 29%，P=0.02）；輸注4小時，人血白蛋白組患者的指尖和膝部CRT顯著縮短。證實在伴持續性組織灌注不足的膿毒症患者中，輸注人血白蛋白比生理鹽水更能改善外周和整體組織灌注[5]。
一項評估血清白蛋白水平與不良預後之間的關係，以及補充人血白蛋白可能帶來的獲益的回顧性研究發現，輸注人血白蛋白至少25%重症醫學科住院日（即每隔2-3天輸注1次）可顯著降低膿毒症患者死亡率（OR=2.6，95%CI：1.2-5.5，P=0.016），輸注至少50%重症醫學科住院日（即每隔1天輸注1次）可使伴低白蛋白血癥的重症患者死亡率顯著降低（OR=2.4，95%CI：1.4-33，P=0.019）[6]。
此外，血管加壓素、孟魯司特等藥物也可為膿毒症患者帶來生存獲益[7-8]。
頂峰論道，專家視角下的血流動力學管理
Q3：ESICM 2024公佈了多項血流動力學引數的研究，展示了該領域的進展。能否請您為我們簡單介紹下這些研究？
付豹教授
一項前瞻性、觀察性、縱向研究納入了23例18歲以上診斷為膿毒性休克的成年患者[40%的患者心臟功率（CP）低於0.6W]，以評估心臟功率作為重症醫學科膿毒性休克患者死亡率預測指標的效用 。結果顯示，與CP較高的患者相比，低CP的患者在重症醫學科的住院時間更長[9]。提示CP是預測死亡率的有效指標，能夠用於指導膿毒性休克患者的治療干預，CP監測可以作為重症醫學科患者標準管理的一部分[9]。
一項回顧性概念驗證研究分析了來自3項前瞻性研究的資料，旨在真實的臨床實踐中驗證9種治療反應模式的存在，並描述這些模式評估動脈彈性（Ea）/收縮末期彈性（Ees），即心室動脈偶聯（VAC）的潛在效用。結果發現，患者在接受液體治療後出現9種收縮末期壓力-每搏量（Pes-SV）相互作用模式[10]：
圖2 關於Pes和SV相互作用的9種治療反應模式[11]
一項單中心、前瞻性研究，評價了心臟手術後低血壓預測指數（HPI）對動脈低血壓的預測作用。共41例18歲以上在心臟手術後入住重症醫學科的患者被納入研究。結果顯示，HPI值在低血壓事件發生前升高，且HPI在低血壓發生前的5、10、15分鐘預測的敏感性和特異性均較高，提示HPI可以預測心臟外科手術後12小時內的動脈低血壓，有助於及早預防低血壓並減少併發症[11]。
Q4：維持體液平衡是危重患者臨床管理的重要組成部分。而危重患者體內液體過多與器官衰竭、更高的發病率和死亡率有關。輸注人血白蛋白是常用的液體治療手段。那麼，結合相關研究，人血白蛋白治療能否改善患者的液體正平衡？
付豹教授
人血白蛋白治療能夠改善患者的液體正平衡[12-13]。一項Meta分析探討了白蛋白治療對大手術患者腎功能的影響，並將其與晶體液的影響進行了比較。主要終點是術後腎損傷的發生率，包括急性腎損傷和腎替代治療。在包含1749例患者的4項研究中進行了主要終點的分析。結果表明，與晶體相比，人血白蛋白治療顯著降低了患者術後液體正平衡（P=0.03）。亞組分析顯示，與晶體給藥相比，5%人血白蛋白和20%人血白蛋白給藥對腎功能障礙的發生率沒有顯著影響，但接受大手術並接受白蛋白治療的患者術後體液正平衡程度低於接受晶體液治療的患者[12]。
HAS FLAIR-II研究是一項多中心、平行組、開放標籤、隨機臨床試驗，納入了240例需要液體治療的心臟手術患者。患者被隨機分為2組，白蛋白組接受400ml20%人血白蛋白/天，然後在當天的任何後續液體中新增4%人血白蛋白；晶體組患者在累計輸注晶體液量至少1000mL之前不允許輸注任何形式的白蛋白。結果顯示，與基於晶體液的治療方案相比，20%人血白蛋白治療與液體正平衡降低有關，且有降低血管活性藥物使用時長的趨勢[13]。
多方視角，暢談AKI&ARDS診治現狀與進展
Q5：AKI是重症患者中的常見併發症，發病率高、死亡率高，目前臨床上暫無標準治療手段。基於生物標誌物的AKI預防監測及管理最佳化是臨床中的熱點話題。那麼，能否請您結合ESICM 2024釋出的研究，為我們介紹下AKI監測預防與診療最佳化策略？
楊婧教授
AKI預防-監測：Pre-AKI期是AKI預防的“黃金時間”。在此階段避免患者（如心臟手術患者）暴露於AKI風險因素中，儘早識別尚未產生明顯臨床症狀的潛在AKI患者，並給予及時干預，有助於阻止患者發生AKI[14]。
具體而言，核小體水平可作為腎損傷及AKI發生的預測指標，且與AKI患者的腎功能損害程度相關[15]。ESICM 2024釋出的研究發現，對於未發生AKI但存在腎功能損害的患者，基線時（GFR）下降越明顯，基線時的迴圈H3.1核小體水平越高（P<0.001）。與未發展為AKl的患者相比，發展為嚴重AKI的患者的迴圈H3.1核小體水平顯著更高（484 vs. 1151 ng/ml，P<0.001）。在AKI3期患者中，接受腎替代治療的患者7天內迴圈H3.1核小體水平顯著下降（1335 vs. 898 ng/ml，P<0.001）[18]。此外，ESICM 2024中，多種監測指標的人工智慧（AI）模型已在臨床前瞻性佇列中體現出優於經典預測方式的效果[16]。
AKI診療最佳化方案：AKI預防管理方面：在手術患者中，ESICM 2024公佈的大型回顧性研究證實，基於尿生物標誌物的評分進行多學科管理可有效降低89%AKI2-3期風險[17]。同時，急性失代償性心力衰竭入院患者透過電子裝置連續監測尿量管理，能夠有效降低AKI和死亡風險[18]。
AKI預後預測方面，腎臟灌注壓、血清白蛋白水平等指標被證實影響AKI患者預後[19-20]。另外，系統性meta分析顯示，加入生物標誌物的集束化管理更有效降低AKI重大不良事件發生風險[21]。
治療方面，AKI新治療方法仍在不斷開發，其中，人重組鹼性磷酸酶治療膿毒症相關急性腎損傷（SA-AKI）患者可降低腎臟不良事件發生率[22]；ESICM 2024的研究還發現，在圍手術期輸注氨基酸和術後AKI風險降低相關[23]；此外，我國專家還發現，低氧誘導因子脯氨醯羥化酶抑制劑（HIF-PHI）能夠緩解中暑所致的AKI，且該研究被評為2024ESICM best abstract[24]。
Q6：在治療方面，ARDS亞表型分型有助於治療策略的最佳化。ESICM 2024也公佈了基於ARDS的液體管理策略的研究。能否請您為我們介紹下相關研究？另外，在基於ARDS亞表型分析選擇液體管理策略的同時，臨床還應該關注患者的哪些方面？
楊婧教授
重症醫學科48h內實現液體負平衡（NFB）有助於改善ARDS患者預後：ESICM 2024公佈的一項臨床研究根據柏林標準納入70例ARDS患者，在患者重症醫學科入院後最初48小時內，由主治醫生使用呋塞米或超濾實現NFB，以評估ARDS患者48小時內實現NFB是否會影響死亡率或器官功能的改善。結果表明，48小時內達到NFB≥1L（N=32）的患者的死亡率顯著低於NFB＜1L（N=38）的患者，且這些患者中，72小時內序貫器官功能衰竭評分（SOFA）評分下降≥2的佔比顯著高於NFB＜1L（N=38）的患者[25]。
此外，在基於ARDS亞表型分析選擇液體管理策略的同時，臨床還應實時關注患者的液體負荷情況，選擇合適的液體管理策略：一項回顧性研究納入美國重症監護醫學資訊資料庫（MIMIC-Ⅲ）中的865例膿毒性休克合併ARDS患者，旨在探討早期（入院後24h內）應用人血白蛋白對患者預後的影響。資料顯示，傾向匹配評分（PSM）前後，人血白蛋白組患者的28天、60天、90天死亡率均顯著低於對照組；PSM前後Kaplan-Meier生存曲線均顯示，人血白蛋白組總生存率顯著優於對照組（P=0.002）。提示早期人血白蛋白輸注有助於改善ARDS患者器官功能及患者生存率[26]。
專家簡介
徐昉 教授
重慶醫科大學附屬第一醫院
重症醫學科副主任
主任醫師、博士生導師
斯坦福大學訪問學者
第四批重慶市學術技術帶頭人（重症醫學）
重慶英才 · 創新領軍人才
中國醫師協會重症醫學醫師分會 青年委員（第一、二、三屆）
重慶市醫學會重症醫學分會 主任委員
重慶生理科學會危重病醫學專委會 主任委員
專家簡介
付豹 教授
遵義醫科大學附屬醫院
重症醫學科主任
醫學博士、主任醫師、博士研究生導師
中國醫師協會重症醫師分會青年委員會委員
中國醫學救援協會重症醫學分會理事
貴州省醫學會重症醫學分會副主任委員
貴州省重症醫學學會秘書長
主持國家自然科學基金3項
國家自然科學基金評審專家
專家簡介
楊婧 教授
四川大學華西醫院
重症醫學科
醫師、博士後、副教授
美國康奈爾大學訪問學者
四川省“衛生健康英才計劃”中青年骨幹人才
中國病例生理學會危重病醫學專委會呼吸治療學組，委員
四川省醫學會重症醫學專委會青年委員會，副主任委員
四川省醫學會胰腺疾病多學科委員會，委員
四川省國際醫學交流促進會終末期肺病多學科全程診療（MDT）專業委員會，秘書
研究方向：氣道上皮損傷與修復，ICU多耐的定植與感染
負責國家自然科學基金青年專案等3項，參與國家及省部級多個專案研究
以第一作者或通訊作者在Am J Respir Crit Care Med、Crit Care 、Respir Res 、Clin Microbio Rev等雜誌發表SCI論文25篇
獲中華醫學會重症醫學分會“青年科學家”獎
獲中國醫師報第一屆中青年重症精英科研創新獎
參考文獻：
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VV-MEDMAT-116068 獲批日期：2025年1月
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