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新型降糖藥為T2MD患者帶來的獲益。
2型糖尿病 （T2DM） 是一種進展性疾病，隨著病程的進展，血糖有逐漸升高的趨勢，控制的治療強度也應隨之加強[1]。臨床上常需要口服降糖藥及口服和注射降糖藥間的聯合治療。然而，儘管採用了聯合治療，卻並非所有患者都能達到滿意的血糖控制，本次分享的病例即為其中之一。
儘管使用了基礎胰島素聯合口服降糖藥，但患者血糖控制仍舊不佳，糖化血紅蛋白 （HbA1c） 高達12.2%，餐後血糖 （PPG） 高達16.01mmol/L，空腹血糖 （FPG） 高達26.16mmol/L，且患者已經年過八旬，治療依從性不佳，其血糖管理到底應該何去何從？讓我們跟隨台州市立醫院何斐教授一探究竟！
案例簡介
患者女，82歲。
主訴：口乾多飲8年，雙下肢浮腫3月。
現病史：患者於8年前始無明顯誘因下出現口乾、多飲、多尿，每日飲水量約1熱水瓶，夜尿1至2次，每次尿量較多，曾於當地醫院就診，查血糖升高，診為“糖尿病”，予口服降糖藥控制血糖，服藥後上述症狀有所好轉。患者2年前開始12U中餐前皮下注射，西格列汀片1片每日一次，二甲雙胍緩釋片1片每日一次降血糖，平素不規律用藥，偶測FPG波動於10-15mmol/L，口乾、多飲、多尿等症狀反覆存在。患者3個月前開始無明顯誘因下出現雙下肢中度凹陷性浮腫，偶有下肢脹痛，無間歇性跛行，活動時稍感胸悶氣促，無呼吸困難，無畏寒發熱，當時未予重視，未進行診治，症狀也無明顯好轉。患者2023年5月25日在家中自測中PPG 20mmol/L，5月26日來院就診，門診擬“糖尿病”收住入院。
既往史：患者有“高血壓”病史10餘年，現服用“氨氯地平片1片每日一次”降血壓治療，自述血壓控制尚可。發現有“腦多發缺血灶”1年餘，長期服用“阿託伐他汀片2片每日一次，氯吡格雷片1片每日一次”治療。1年前發現有“右側顳部腦膜瘤可能”，一直門診隨訪，未手術治療。2年前因“腰椎間盤突出”行手術治療，術後恢復可。
個人史：否認菸酒嗜好史。
家族史：父母已故，死因不詳，有3兄弟1姐妹，均體健。
體格檢查：身高160cm；體重71kg；體重指數（BMI）27.73kg/m2；血壓：立位165/96mmHg，臥位166/87mmHg；體溫36.9℃；呼吸19次/分；心率78次/分。
系統檢查：
實驗室檢查：
其他輔助檢查：
既往血糖監測及低血糖發生情況：
平均FPG 12mmol/L，未發生過低血糖。
疾病診斷：
1.T2DM
糖尿病性周圍神經病
2.高血壓
3.腦缺血灶
4.心功能不全
5.右側顳部腦膜瘤可能
6.肺部多髮結節
7.泌尿道感染
8.甲狀腺結節
9.頸動脈斑塊
10.脂肪肝
11.肝囊腫
12.膽囊結石
13.左腎結石
14.左腎囊腫
血糖控制目標：HbA1c＜7.0%。
用藥方案：從基礎+餐時胰島素方案過渡到德谷胰島素利拉魯肽注射液 （10劑量單位每日一次） 。
患者住院期間血糖情況及治療方案（mmol/L）
BID：每日兩次；QM：每日早晨給藥一次；TID：每日三次；QD：每日一次
患者住院期間低血糖、體重及不良反應發生情況
患者出院時血糖情況
出院時治療方案：
德谷胰島素利拉魯肽注射液20劑量單位早餐前皮下注射
二甲雙胍緩釋片0.5g BID口服
阿卡波糖片50mg三餐中口服
患者隨訪期間低血糖、體重及不良反應發生情況
診療思路
本例患者為老年女性，糖尿病病史8年，既往不規律使用基礎胰島素聯合口服降糖藥 （二甲雙胍+西格列汀+甘精胰島素） 控制血糖，治療依從性差，血糖控制不佳，入院時HbA1c為12.2%，PPG高達16.01mmol/L，FPG高達26.16mmol/L，在高糖毒性的作用下，患者已出現周圍神經損害，且存在腦缺血灶、心功能不全。經短期胰島素強化治療後，住院第四天，FPG已降至9.1mmol/L，早餐後2h PPG降至11.0mmol/L，高糖毒性初步緩解，此時則需要考慮後續的治療方案。
《2型糖尿病短期胰島素強化治療專家共識 （2021年版） 》[2]指出，年輕、體重指數高、強化治療期間餐時胰島素用量小、具有一定的胰島功能的患者更適合轉換為基礎胰島素聯合口服降糖藥治療方案或基礎胰島素聯合胰高糖素樣肽-1受體激動劑 （GLP-1RA） 治療。考慮到GLP-1RA可以血糖依賴性地增加內源性胰島素分泌，抑制胰高糖素分泌，有效發揮降糖作用[3]，且與胰島素聯用時還可顯著減少胰島素的用量[3]，其後續轉換治療方案遂定為德谷胰島素利拉魯肽注射液。
經德谷胰島素利拉魯肽注射液治療後，患者取得了較好的治療效果，出院時FPG已降至7.1mmol/L，早餐後2h血糖降至8.1mmol/L，且在後續長期隨訪過程中，血糖穩定保持在滿意水平，無低血糖及不良反應發生，體重也保持在穩定水平。
專家點評
醫學界
該患者既往基礎胰島素治療血糖控制不佳，HbA1c高達12.2%，基於此種情況，入院後治療團隊採取了短期胰島素強化治療。在臨床上，您會為哪些患者採取短期胰島素強化治療方案？治療結束後的序貫方案您會如何抉擇？
何斐教授
對於新診斷的T2DM患者，當其HbA1c≥9.0%或FPG≥11.1mmol/L，或伴有明顯高血糖症狀時可採用短期胰島素強化治療[2]。
對於降糖藥物治療持續3個月以上，仍出現血糖明顯升高、血糖波動較大或出現高血糖症狀甚至酮症的T2DM患者，也可進行短期胰島素強化治療[2]。具體包括：
（1）應用≥2種口服降糖藥最大耐受劑量聯合治療3個月以上HbA1c≥9.0%者；
（2）已經使用基礎胰島素聯合口服降糖藥和（或）GLP-1RA規範治療3個月以上、HbA1c仍未達標的患者，或每日2次預混胰島素治療，經過充分的劑量調整3個月以上，血糖控制不佳（HbA1c≥7.0%）或反覆發生低血糖者。
老年人、低血糖風險高、預期壽命短、伴有嚴重慢性併發症或伴發疾病的T2DM患者，不推薦常規進行短期胰島素強化治療[2]。
至於治療結束後的序貫方案，《2型糖尿病短期胰島素強化治療專家共識（2021年版）》[2]指出：短期胰島素強化治療後可轉換為基礎胰島素聯合GLP-1RA治療進行後續治療。
我們知道，基礎胰島素能夠提供平穩的FPG控制，而GLP-1RA可同時兼顧FPG與PPG管理。而且，GLP-1RA降糖的特點是“遇強則強，遇弱則弱”：當患者血糖較高時，GLP-1RA的降糖效力也隨之增強；當患者血糖升高程度較低時，其降糖效力也相對緩和。所以二者的完美結合可使患者全天血糖得到平穩控制。
醫學界
在該案例中，我們看到，治療團隊最終選擇短期胰島素強化治療後的序貫治療方案為德谷胰島素利拉魯肽注射液，您認為其能作為長期治療方案應用嗎？
何斐教授
當然可以，我認為德谷胰島素利拉魯肽注射液是一個非常優秀的、適合長期運用的治療方案。事實上，在德谷胰島素利拉魯肽注射液誕生之前，我們在臨床上也經常會使用基礎胰島素+GLP-1RA的聯合治療，現在有了德谷胰島素利拉魯肽注射液，治療方案變得更加簡單。
正如前面所說，基礎胰島素聯合GLP-1RA治療可兼顧FPG和PPG，平穩控制全天血糖，患者24小時血糖變異性小，即血糖的日間變異性、日內變異性都很小，患者血糖可以更加平穩，從而延緩其慢性併發症，尤其是微血管病變的發生發展。
專家簡介
戴林雄 教授
台州市立醫院主治醫師，學士學位
2014年畢業於溫州醫科大學，從事臨床工作至今
擅長糖尿病及其急慢性併發症、甲狀腺疾病、內分泌性高血壓等疾病的診治
專家簡介
何斐 教授
台州市立醫院內分泌代謝科主任
主任醫師、副教授、醫學碩士、二級心理諮詢師
台州市後備學科帶頭人
台州市醫學會內分泌分會常委
台州市醫學會身心醫學副主任委員
中國老年學和老年醫學學會糖尿病分會委員
參考文獻
[1]中華醫學會糖尿病學分會. 中國2型糖尿病防治指南（2020年版）[J]. 中華糖尿病雜誌,2021,13(4):315-409.
[2]《2型糖尿病短期胰島素強化治療專家共識》編寫委員會.2型糖尿病短期胰島素強化治療專家共識(2021年版)[J].國際內分泌代謝雜誌, 2022, 42(1):11.
[3]《德谷胰島素利拉魯肽注射液臨床應用專家指導建議》編寫組. 德谷胰島素利拉魯肽注射液臨床應用專家指導建議[J]. 中華糖尿病雜誌,2023,15(3):209-215.
“此文僅用於向醫療衛生專業人士提供科學資訊，不代表平臺立場”
