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反覆發生低血糖,竟是常用藥導致?

2024-02-19 20:07:15

*僅供醫學專業人士閱讀參考

藥源性低你見過嗎?

撰文丨慕玖

在經濟快速發展時代,隨著人們生活節奏加快,部分上班族、學生黨飲食不規律,“地鐵低血糖”事件常有報道。低血糖的診斷因患者基礎情況而存在差異,對於非患者,若血糖<2.8mmol/L,則為低血糖;而對於接受降糖藥物治療的糖尿病患者,當血糖值<3.9mmol/L[1],即可診斷。

低血糖的發生一般與進食量少或未進食、空腹飲酒、運動過量、物過量等因素有關。其中,由藥物導致的低血糖,屬於藥源性低血糖,多為、磺脲類降糖藥所致。

值得注意的是,除降糖藥物外,喹諾酮類、噴他脒、奎寧、β受體阻滯劑、血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)、同樣能導致藥源性低血糖[2,3]。因此,服用上述藥物的患者都應觀察用藥症狀,警惕低血糖事件。

筆者為大家分享一則不常見的低血糖病例。患者無糖尿病,近期飲食、戶外運動等無變化,連續2天在早晨5點左右出現心慌、發冷汗,伴有飢餓感,進食後緩解。

病史簡述

45歲女性,體重70kg。2年前因白血病行骨髓移植術,術後口服潑尼松、,半年後停藥。2周前患者被診斷扁平苔蘚,開始口服潑尼松片(10mg tid)進行治療。經潑尼松治療2周後患者口腔症狀改善,遂停藥。停藥第2天及第3天早晨5點左右,患者均有低血糖症狀,進食後緩解。患者自訴既往未在早餐前(8點)出現過低血糖,為明確近期2次低血糖病因,遂來我院諮詢。

討論:患者連續2天發生低血糖的原因?

詢問患者生活作息習慣後排除飲食、運動所致低血糖。考慮患者2周前因扁平苔蘚口服潑尼松(10mg tid),服用2周後直接停藥,可能存在糖皮質激素戒斷綜合徵(GWS)[4]。GWS是指長期使用糖皮質激素(GC)的患者,減量過快或突然停藥可致腎上腺皮質功能減退,輕者可出現乏力、食慾下降、低血糖,重者可有發熱、噁心、低血壓等症狀。

GWS的發病與GC負反饋抑制下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸有關。生理狀態下,下丘腦分泌促腎上腺皮質激素釋放激素(CRH)誘導垂體分泌促腎上腺皮質激素(ACTH),進而刺激腎上腺分泌GC。對於長期接受GC治療的患者,其HPA軸被抑制,生理性GC分泌減少。一旦停用外源性GC,則體內GC含量不足以維持人體代謝所需,患者可出現腎上腺皮質功能不全(AI)[5]。

鑑別GWS與AI比較困難,兩者臨床表現相似度高。對於長期服用GC者在突然停藥後發生的AI,又稱為糖皮質激素誘導AI(GI-AI)。研究發現,GC停藥後1天,GI-AI的患病率為46%-100%;停藥後7天,GI-AI的患病率為26%-49%[6];甚至停藥數月的患者仍有AI發生的報道。GI-AI的病情嚴重程度與GC用藥方案、療程等有關,嚴重GI-AI者可類似腎上腺危象[7]。

臨床如何處理GWS或GI-AI?

對於不明原因低血糖者,在排除其他病因後,不可忽略GWS或GI-AI發病可能;應仔細詢問患者用藥史,可測定患者血漿ACTH或皮質醇 (COR) 數值,評估HPA軸功能。一旦明確GWS或GI-AI,應予以GC補充治療、緩慢減量至停藥,並對患者進行GC用藥宣教。

病例隨訪

考慮本例患者是GWS或GI-AI相關低血糖,遂囑咐患者口服潑尼松片(10mg/d),每隔3天減少2.5mg潑尼松日劑量,患者累計口服潑尼松12天后停藥。筆者隨訪患者1月,患者未再發生清晨低血糖事件。

服用GC患者,如何降低GWS或GI-AI的發生率?

• 遵醫囑用藥,不可隨意停藥或減少用藥劑量。

GC藥理作用及臨床適應症廣泛,其臨床應用推薦見表1。

表1 GC應用推薦[4]

• 遵從時辰藥理學的推薦,把控服藥時間。

據時辰藥理學研究,生理性GC分泌有晝夜節律性;早晨是GC分泌高峰、而午夜時GC分泌量少。對於口服GC者,早晨 頓服可減輕對 HPA軸負反饋抑制。本例患者按潑尼松10mg tid服藥,其給藥頻次不符合時辰藥理學推薦,遂加劇了對HPA軸的抑制,以致於患者停藥後出現低血糖。

• 停藥後密切觀察自身症狀;若有不適,及時就醫。

對於進行GC短程療法或療程更長者,停藥後患者HPA軸功能恢復存在個體差異。短則2-5天恢復,長則1年,甚至更長時間[6]。因此,患者停用GC後應監測自身症狀,如出現不明原因低血糖、低血壓或體重減輕時,需考慮GWS或GI-AI可能[7],應及時就醫。

參考文獻

[1]中華醫學會糖尿病學分會 . 中國 2 型糖尿病防治指南(2020 年版)[J]. 中華糖尿病雜誌, 2021,13(4): 315-409.

[2]Murad MH, Coto-Yglesias F, Wang AT, Sheidaee N, Mullan RJ, Elamin MB, Erwin PJ, Montori VM. Clinical review: Drug-induced hypoglycemia: a systematic review. J Clin Endocrinol Metab. 2009 Mar;94(3):741-5.

[3]Bartlett D. Confusion, somnolence, seizures, tachycardia? Question drug-induced hypoglycemia. J Emerg Nurs. 2005 Apr;31(2):206-8.

[4]中華醫學會內分泌學分會,中國內分泌代謝病專科聯盟. 糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則(2023版)[J]. 中華內分泌代謝雜誌,2023,04:289-296.

[5] Theiler-Schwetz V, Prete A. Glucocorticoid withdrawal syndrome: what to expect and how to manage. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2023 Jun 1;30(3):167-174.

[6] Dinsen S, Baslund B, Klose M, Rasmussen AK, Friis-Hansen L, Hilsted L, Feldt-Rasmussen U. Why glucocorticoid withdrawal may sometimes be as dangerous as the treatment itself. Eur J Intern Med. 2013 Dec;24(8):714-20.

[7]Prete A, Bancos I. Glucocorticoid induced adrenal insufficiency. BMJ 2021;374:1–20.

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責任編輯丨馮梓瑩

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