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藥源性低你見過嗎？
撰文丨慕玖
在經濟快速發展時代，隨著人們生活節奏加快，部分上班族、學生黨飲食不規律，“地鐵低血糖”事件常有報道。低血糖的診斷因患者基礎情況而存在差異，對於非患者，若血糖＜2.8mmol/L，則為低血糖；而對於接受降糖藥物治療的糖尿病患者，當血糖值＜3.9mmol/L[1]，即可診斷。
低血糖的發生一般與進食量少或未進食、空腹飲酒、運動過量、物過量等因素有關。其中，由藥物導致的低血糖，屬於藥源性低血糖，多為、磺脲類降糖藥所致。
值得注意的是，除降糖藥物外，喹諾酮類、噴他脒、奎寧、β受體阻滯劑、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）、同樣能導致藥源性低血糖[2,3]。因此，服用上述藥物的患者都應觀察用藥症狀，警惕低血糖事件。
筆者為大家分享一則不常見的低血糖病例。患者無糖尿病，近期飲食、戶外運動等無變化，連續2天在早晨5點左右出現心慌、發冷汗，伴有飢餓感，進食後緩解。
病史簡述
45歲女性，體重70kg。2年前因白血病行骨髓移植術，術後口服潑尼松、，半年後停藥。2周前患者被診斷扁平苔蘚，開始口服潑尼松片（10mg tid）進行治療。經潑尼松治療2周後患者口腔症狀改善，遂停藥。停藥第2天及第3天早晨5點左右，患者均有低血糖症狀，進食後緩解。患者自訴既往未在早餐前（8點）出現過低血糖，為明確近期2次低血糖病因，遂來我院諮詢。
討論：患者連續2天發生低血糖的原因？
詢問患者生活作息習慣後排除飲食、運動所致低血糖。考慮患者2周前因扁平苔蘚口服潑尼松（10mg tid），服用2周後直接停藥，可能存在糖皮質激素戒斷綜合徵（GWS）[4]。GWS是指長期使用糖皮質激素（GC）的患者，減量過快或突然停藥可致腎上腺皮質功能減退，輕者可出現乏力、食慾下降、低血糖，重者可有發熱、噁心、低血壓等症狀。
GWS的發病與GC負反饋抑制下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸有關。生理狀態下，下丘腦分泌促腎上腺皮質激素釋放激素（CRH）誘導垂體分泌促腎上腺皮質激素（ACTH），進而刺激腎上腺分泌GC。對於長期接受GC治療的患者，其HPA軸被抑制，生理性GC分泌減少。一旦停用外源性GC，則體內GC含量不足以維持人體代謝所需，患者可出現腎上腺皮質功能不全（AI）[5]。
鑑別GWS與AI比較困難，兩者臨床表現相似度高。對於長期服用GC者在突然停藥後發生的AI，又稱為糖皮質激素誘導AI（GI-AI）。研究發現，GC停藥後1天，GI-AI的患病率為46%-100%；停藥後7天，GI-AI的患病率為26%-49%[6]；甚至停藥數月的患者仍有AI發生的報道。GI-AI的病情嚴重程度與GC用藥方案、療程等有關，嚴重GI-AI者可類似腎上腺危象[7]。
臨床如何處理GWS或GI-AI？
對於不明原因低血糖者，在排除其他病因後，不可忽略GWS或GI-AI發病可能；應仔細詢問患者用藥史，可測定患者血漿ACTH或皮質醇 （COR） 數值，評估HPA軸功能。一旦明確GWS或GI-AI，應予以GC補充治療、緩慢減量至停藥，並對患者進行GC用藥宣教。
病例隨訪
考慮本例患者是GWS或GI-AI相關低血糖，遂囑咐患者口服潑尼松片（10mg/d），每隔3天減少2.5mg潑尼松日劑量，患者累計口服潑尼松12天后停藥。筆者隨訪患者1月，患者未再發生清晨低血糖事件。
服用GC患者，如何降低GWS或GI-AI的發生率？
• 遵醫囑用藥，不可隨意停藥或減少用藥劑量。
GC藥理作用及臨床適應症廣泛，其臨床應用推薦見表1。
表1 GC應用推薦[4]
• 遵從時辰藥理學的推薦，把控服藥時間。
據時辰藥理學研究，生理性GC分泌有晝夜節律性；早晨是GC分泌高峰、而午夜時GC分泌量少。對於口服GC者，早晨 頓服可減輕對 HPA軸負反饋抑制。本例患者按潑尼松10mg tid服藥，其給藥頻次不符合時辰藥理學推薦，遂加劇了對HPA軸的抑制，以致於患者停藥後出現低血糖。
• 停藥後密切觀察自身症狀；若有不適，及時就醫。
對於進行GC短程療法或療程更長者，停藥後患者HPA軸功能恢復存在個體差異。短則2-5天恢復，長則1年，甚至更長時間[6]。因此，患者停用GC後應監測自身症狀，如出現不明原因低血糖、低血壓或體重減輕時，需考慮GWS或GI-AI可能[7]，應及時就醫。
參考文獻
[1]中華醫學會糖尿病學分會 . 中國 2 型糖尿病防治指南（2020 年版）[J]. 中華糖尿病雜誌, 2021,13(4): 315-409.
[2]Murad MH, Coto-Yglesias F, Wang AT, Sheidaee N, Mullan RJ, Elamin MB, Erwin PJ, Montori VM. Clinical review: Drug-induced hypoglycemia: a systematic review. J Clin Endocrinol Metab. 2009 Mar;94(3):741-5.
[3]Bartlett D. Confusion, somnolence, seizures, tachycardia? Question drug-induced hypoglycemia. J Emerg Nurs. 2005 Apr;31(2):206-8.
[4]中華醫學會內分泌學分會,中國內分泌代謝病專科聯盟. 糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則(2023版)[J]. 中華內分泌代謝雜誌,2023,04:289-296.
[5] Theiler-Schwetz V, Prete A. Glucocorticoid withdrawal syndrome: what to expect and how to manage. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2023 Jun 1;30(3):167-174.
[6] Dinsen S, Baslund B, Klose M, Rasmussen AK, Friis-Hansen L, Hilsted L, Feldt-Rasmussen U. Why glucocorticoid withdrawal may sometimes be as dangerous as the treatment itself. Eur J Intern Med. 2013 Dec;24(8):714-20.
[7]Prete A, Bancos I. Glucocorticoid induced adrenal insufficiency. BMJ 2021;374:1–20.
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責任編輯丨馮梓瑩
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