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一起來探案！
01
高空作業時，不慎摔落
急診科來了個患者。
男性患者，48歲，電焊工人，姓江。
患者2小時前在1米高的臺上進行電焊作業，突然砰一聲，整個人結結實實摔落下來，同伴趕緊把他扶起來，問他發生什麼事了。
江某說剛剛無緣無故右側手腳抽得厲害，一個蹲不穩，整個人就摔下來了。經過初步檢查，手腳沒摔傷，就磕破了點皮，但為了安全著想，工地老闆還是讓江某來到醫院急診就診。
急診科醫生仍然是老馬醫生，一個在急診科混了十幾年的急診老兵。
無緣無故摔倒，這要麼是腦子的問題，要麼是心臟的問題，跑不掉的。老馬說。另外，患者有從高空（1米左右高，不算太高）摔落的過程，一定要警惕有潛在的內臟摔傷可能。
“當時你意識清晰嗎？記得發生過的事情嗎？知道自己摔倒嗎？”老馬問他。
“記得，都記得。”患者回答，“就是能感覺到自己的右手右腳像過電一樣，不停地劇烈抽搐，我整個人就平衡不了，也害怕，然後就摔了。”
“你當時在電焊？”老馬問，“別搞不好是漏電觸電了。”
“沒有，電焊那個都是塑膠手柄，我站的地方也都是木梯子，不可能觸電的。”患者回答。
“也是，如果是觸電的話，不可能只有一邊手腳抽搐，應該是整個人都被電飛起了。”老馬接著說。
“以前有過類似經歷嗎。”老馬問。
“沒有，第一次發生。”患者回答。
“那就有點奇怪。”老馬又問了很多問題，得知患者在摔倒時並沒有胸悶、胸痛、呼吸困難、頭暈、頭痛等表現。而且患者平時身體還行，沒有什麼基礎病，高血壓、糖尿病都沒有。整個手腳抽搐時間大概也就是那麼幾秒鐘，很快就緩過來了。
02
一側肢體抽搐，顱腦CT卻未見異常，收住院繼續查！
大腦的問題最先要考慮的，無緣無故摔倒，而且一側肢體抽搐，可能是癲癇，可能是腦出血、腦梗死，也可能是腫瘤，也可能是其他的神經系統疾病引起的。後建議患者做個顱腦CT，順帶把胸腹部CT也一起掃了，以免遺漏因為摔到造成的器官出血等損傷。
其實做CT之前，老馬檢查過患者的四肢肌力、肌張力情況，都是正常的，其他神經系統檢查也基本是正常的，這個顱腦CT估計也看不到什麼。但全身CT還是必須要做的，老馬暗自思忖。
果然，CT做了沒發現任何異常。從顱腦、胸腹部、盆腔一路下來，沒有腫塊，沒有出血。
心電圖做了，也沒有任何異常，其餘的抽血結果，也跟預想中一樣，沒有任何異常。
患者顱腦CT看不到異常，只能說沒有腦出血、腦腫瘤而已，但有沒有癲癇發作還是不好說，很多癲癇患者CT是看不出來的，必須要做腦電圖或者進一步做顱腦MRI或許會有發現。老馬自己也知道這點，但好在患者現在生命體徵穩定，似乎有足夠的時間給他找會診，慢慢查，或者乾脆收入院。
尤其是工地老闆也說過了，不差錢，檢查好沒事了再回去，該住院就住院，全額報銷。
“讓神經內科下來看看吧，實在不行，就收神經內科住院算了。”老馬跟身邊的規培醫生說。
神經內科醫生來了，聽說患者是無緣無故右側肢體抽搐，然後從高處跌落，當時意識清晰，能清醒記得發生過的事情，整個過程就幾秒時間，後來就不抽了，事後手腳活動正常，沒有大小便失禁，而且目前神經系統的體格檢查都沒有異常，看起來還是癲癇的可能性大。
癲癇有很多種，分類非常複雜，有些很嚴重，全面大發作，整個人抽搐得厲害而且意識不清，但也有輕微的，比如單純部分性發作，這種發作時間比較短，幾秒鐘，十幾秒鐘多見，不超過1分鐘，可能是一側口角、手指或者腳趾抽搐，也可能是一側肢體抽搐。神經內科醫生繼續解釋說。
“那這個病跟工作有沒有關係，有沒有可能是工作引起的？”工地老闆問。
那這個很難說，癲癇發病原因不明。神經內科醫生不願多說，事實上的確是原因不明，但涉及到工傷的東西，要謹慎一些。
神經內科醫生建議可以先考慮住院，進一步完善癲癇方面檢查，同時再做個顱腦MRI。
那就住院吧。
03
腦電圖異常，真的是癲癇嗎？
入院後，首先就安排了腦電圖檢查。
腦電圖是診斷癲癇最重要的輔助檢查。為什麼？因為所謂的癲癇，其實就是大腦某一塊組織異常放電、亂放電引起的，腦電圖有可能記錄到這個放電過程，從而做出診斷。但腦電圖也不是100%的，事實上因為這樣那樣的原因，僅有50%的癲癇患者能夠被記錄到異常的腦電圖結果，另外50%的患者會被漏掉。管床醫生跟患者解釋。
腦電圖結果出來了。
左側大腦半球可見尖波，棘慢綜合波。
這樣看來，還是有可能是癲癇的，但也不是絕對的，少部分正常人的腦電圖也可能有類似波形。
診斷癲癇不是一件小事，很多人都把癲癇稱之為羊癲瘋，可見有多麼歧視這個病。管床醫生必須有足夠的把握，才敢給患者下這個診斷。另外，如果診斷為癲癇，意味著後面可能需要長期口服抗癲癇藥物了。
這可不是鬧著玩的。
繼續檢查吧，儘量查清楚再說。
接著做了顱腦MRI。
“我在急診做過顱腦檢查了，醫生。”患者跟管床醫生說。
“你那個是CT，我現在要你做的是MRI，是不同的。顱腦CT能看的東西有限，看腦子的病變還是MRI好，看得更清晰一些，但是有個風險。”管床醫生頓了頓，接著說，“之前有個癲癇的患者，做頭顱MRI的時候，由於機房的噪音太大，檢查過程中誘發了癲癇發作，還好沒出什麼意外。但我也要告訴你這個可能性，別擔心，到時候我也在旁邊陪著你。”
當天下午，就推過去把MRI做了。做這個的目的是為了發現有沒有顱腦腫瘤、血管問題等，這些病變都可能引起癲癇，但如果能有明確病變引起的癲癇，那就好治療一些，畢竟知道病因，就怕是找不到原因的癲癇，那就叫原發性癲癇，這部分癲癇佔據大多數了。
MRI做完了，過程順利。
結果出來了，大腦兩側半卵圓區缺血灶。
“這個能證實是癲癇麼？”患者問。
“不能，這個僅僅是說這部分割槽域有腦梗塞可能，而且以後可能其他部分腦組織也會出現腦梗塞，要注意了。”管床醫生說，“但這個不能跟癲癇掛鉤起來。”
用抗癲癇藥物之前，又去把動態心電圖（24小時）和心臟彩超做了。
管床醫生解釋說，部分類似癲癇抽搐的患者，可能是心臟問題引起的，比如心跳太慢或者太快，都可能導致心臟泵血不順暢，繼而出現大腦缺血，然後就會有癲癇抽搐可能。所以心臟方面的檢查也是必須的。
動態心電圖沒有很明顯的異常，但是看到有些房性早搏，還有短暫的陣發性心動過速，但問題都不大，不可能引起癲癇發作。
心臟彩超也沒看到問題。
一系列抽血結果，除了發現高尿酸血癥，其餘都沒問題。
04
抗癲癇治療後，病情反而越來越嚴重！
主任看過患者，仔細評估了，結合患者的發作情況及腦電圖等檢查結果來看，還是部分性癲癇可能性大，建議當即開始抗癲癇治療。
丙戊酸鈉緩釋片，這是一種比較常用的抗癲癇藥物。
管床醫生告訴患者，癲癇是沒辦法治癒的。
這句話讓患者徹底崩潰了。他說，他是個技術工人，如果老闆知道自己有癲癇，估計以後都沒人請他了。
“一定要長期吃藥麼？”患者問。
管床醫生說，“大概會有3成的癲癇患者有自發緩解可能，換句話說，有3成的癲癇患者不吃藥也可能會逐步減輕甚至不再發作，所以不是說一定要吃藥。但是我不知道你屬不屬於這3成，如果你是剩下的那7成，又不吃藥，那可能會越來越厲害，下次可能就沒那麼幸運了，你可能在游泳的時候發作，可能是開車的時候發作，一旦那種環境下發作，那將會是致命的。”
最終患者還是選擇吃藥了。
吃了藥的第二天，癲癇發作又來了。
當時患者在床上吃早餐，突然右側肢體劇烈抽搐起來，整個過程持續了4-5秒，米飯散落一床。
患者很緊張，找來了護士醫生。
還好這次是坐在床上，否則又要摔跤了。患者表示這兩次發作，他都很清醒，知道當時發生了什麼。
醫生評估了情況後，說“短期內發作了兩次，說明還是有吃藥的必要性的。只不過這個藥物起效不會那麼快，才用藥1天，繼續用藥觀察吧，實在不行到時候再給你加藥。”
又過了兩天。
患者在上廁所，突然哐噹一聲響。
家屬衝進去看的時候，患者摔到在地上，不斷抽搐，雙眼上翻，口吐白沫。地上還有一灘血。
家屬嚇壞了，趕緊喊來醫生護士。
醫生到的時候，患者已經清醒了，說頭暈、頭痛。看到地上一灘血的時候他自己也非常害怕。
另外，患者大小便都失禁了。
醫生評估了情況後，大致弄明白了，估計是患者上廁所的時候癲癇發作了，這次不是以往那種部分性發作，而是全面強直髮作了，整個人意識也不清醒了，直挺挺地摔到地上，頭撞到馬桶，撞破了，出了不少血。
情況比以往糟糕多了。
患者醒來後，說這次完全不知道發生了什麼事情。為了搞清楚有沒有摔到顱骨骨折或者腦組織損傷，拉出去做了CT，還好，除了有點頭皮裂傷，其餘沒啥。
簡單清創包紮就可以了。
看來，癲癇部分發作，已經演變成全面發作了。
由於患者病情似乎有所加重，當天遷入了監護病房。
藥物強度不夠，得加藥了。管床醫生分析，在丙戊酸鈉的基礎上，加了卡馬西平。這兩個藥都是抗癲癇藥物的常用藥物。
“用藥時間還不夠長，藥物還沒有真正發揮療效，可以再觀察看看。”主任也說。
讓人意想不到的是，2天后患者再次發生全面性癲癇發作，抽搐了差不多1分鐘。患者醒來後對發作全無記憶，還說怎麼這麼疲乏。
家屬著急了，找了很多次主管醫生，問怎麼回事，為什麼治療了這麼久還這麼頻繁地發作，而且看起來藥物沒效果，反而加重了。
管床醫生聽到這句話後不開心，但似乎也沒辦法反駁。因為事實上的確如此，自從用了抗癲癇藥物後，病情就有所加重了，發作的頻率增加了，發作的嚴重程度也加重了。
無話可說。
只能安慰家屬，再給點時間，給藥物徹底起效，順便我們也再認真檢檢視看，有沒有其他導致癲癇的疾病存在。
05
完善腰穿檢查，依舊沒有發現“兇手”，病情又陷入了困境
主任查房的時候，有醫生提出一個意見，說患者癲癇這麼難控制，有沒有可能存在其他的原發疾病，少見的，頭顱MRI沒有看出異常的，比如說腦炎、細菌性腦炎、病毒性腦炎等。
有人馬上反駁了，腦炎一般情況下都會有發熱的，神經系統症狀會比較明顯，不至於看不出來吧。
管床醫生繼續分析，那如果是呢？不是病原微生物引起的，是自身免疫系統紊亂導致的腦炎，這種腦炎不一定有發熱，而且僅僅是腦裡面有炎症，沒有腫塊，所以MRI看不出來也是正常的。
主任稍加思考，說也考慮過這個可能性，但是患者目前為止，除了癲癇抽搐發作，沒有其他精神症狀，沒有認知、言語、運動方面的障礙，又不大符合腦炎的表現。所謂的腦炎，肯定是腦細胞有炎症了，腦細胞就有功能障礙，這多少都會引起一系列的言語、運動、精神方面障礙的。
直至最後，為了徹底排除腦炎的可能，決定做個腰椎穿刺。
把腦脊液抽出來送檢驗科化驗，同時找一找有沒有相關的抗體。自身免疫性腦炎，也是一種免疫紊亂引起的疾病，不管是血液還是腦脊液裡面，都會有一些紊亂的抗體，這些抗體專門攻擊自己的腦細胞，誘發炎症，所以才叫自身免疫性腦炎。
這些相關抗體檢查得送醫院外面的檢驗機構，價格昂貴，但費用不是問題了，老闆說了可以報銷。
2天后結果回來了，陰性的。
看起來不像是自身免疫性腦炎了。
也不是普通的腦炎，因為患者腦脊液顏色比較清亮，化驗沒看到明顯異常。
病情又陷入了困境。
反覆多次的癲癇發作，而且有愈演愈烈的趨勢，目前用的抗癲癇藥物竟然效果不好。
難道還有其他的潛在的病因引起的癲癇而我們尚未查清楚？管床醫生自言自語。
可是，常見的不常見的咱們都分析了啊。
06
心電圖一條直線，患者呼吸脈搏全消失了！
這天早上查房，管床醫生帶了兩個規培醫生。
好巧不巧，患者剛說著話，突然雙眼一翻，又劇烈抽動起來，然後口吐白沫。
管床醫生剛準備讓護士準備地西泮注射液，護士就大喊起來了。
醫生你看，心電圖怎麼是直線了!
這句話嚇人了。
心電圖直線，意味著患者可能已經停止了心電活動！換句話說，患者可能心臟停了。
再直白一點，患者可能已經死亡了。
管床醫生內心隱隱不安，準備撲上去就心肺復甦了。一個癲癇的患者，病因都還沒搞明白，這倒好，心跳直接給停了。
實在是太憋屈了。
管床醫生下意識地迅速摸了患者的頸動脈搏動，還真的摸不出來，但沒過幾秒鐘，就可以摸到搏動了。
護士又喊起來，心跳回來了！
管床醫生後背一陣冷汗，幸虧是虛驚一場。
緊接著，患者的抽搐也停止了，前後不到10秒。
家屬在一旁，緊張的不得了，一直問怎麼辦。
管床醫生卻突然愣住了，他似乎已經知道患者為什麼會癲癇發作了。他迅速查看了患者雙側瞳孔，重新量了血壓，確認患者生命體徵已經穩定了才放心離開。
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本文來源：聽李醫生說
責任編輯： 老豆芽
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