【原文發表於2024年9月28日】
今天，我們來講第三階段研究的第3篇文章。
這篇文章其實非常簡單，就是記載了中藥臨床藥師開展藥學監護和藥學干預的一個案例。文章的題目叫做，運用《輔行訣》所載“湯液經法圖”理論開展中藥治療痺證的藥學監護及干預1例。
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（一）
如果大家有印象，我們在第二階段研究就有1個案例報道。第三階段呢，我們也有案例報道。以後的每個階段研究，我們都要有案例報道。
為什麼要做案例報道？
其實就是想告訴大家，“湯液經法圖”是具有臨床應用價值的。我們常說，雖然目前對於“湯液經法圖”的認識是初步的、膚淺的，但是，開著這樣一個初級構造的車，我們依然能夠上路，能夠實現這輛車的價值。
當然，我們還需要透過各種方法和手段，升級和裝修這輛車。
好，接下來，我們給大家簡單講講這個案例。
不同患者來到中醫院，對於中醫藥治療的主觀需求是不一樣的。有些患者願意跟隨醫生的用藥習慣；而有些患者，則明確提出想服用中藥治療。這個案例，就是講述的這樣一個患者。
患者主訴，腰痛，下肢麻木，反覆發作，近期加重。現代醫學診為腰椎間盤突出，腰椎管狹窄。患者入院之前已經接受過營養神經治療和中藥治療，效果不明顯。所以，本次入院後，患者就希望能夠採用中藥快速緩解症狀。
所以，醫生在首次處方時，就請藥師採用“湯液經法圖”進行分析和會診。
當然，作為藥師，我們的臨床經驗是遠不如臨床醫生的，所以，我們在考慮組方時，就要多參考該病的臨床常用藥和臨床協定方，在此基礎上進行加減。
這樣的話，等於我們是在醫生的既往臨床經驗基礎上進行的組方最佳化，就比從零開始要好。
明確了這個思路，我們就開始考慮患者的病因病機和治則治法。
患者腰痛為主，反覆發作，近期加重，現代醫學的病因是骨質疏鬆和腰椎間盤突出。考慮到腰為腎之府，腎主骨生髓，所以，這個病位就是腎水。而且，反覆發作近期加重的腰痛，應該是以腎虛為主。
除了腰痛之外，患者還有下肢麻木的症狀，而且受涼後加重，同時也有怕冷和頭暈的表現。考慮到肝主昇陽，肝主筋脈，諸風掉眩，皆屬於肝，那麼，這些症狀可能就是肝虛為主。
加到一起，就是肝腎兩虛，肝腎不足。這就是病因病機。
有了病因病機，就有了治則治法，肝腎不足的治則治法就是補肝腎，用辛味藥補肝，用苦味藥補腎，辛苦聯用。
湯液經法圖
大家注意，“湯液經法圖”的補肝腎，與我們傳統意義上的補肝腎，還不一樣。前者的補肝腎，是補肝同時補腎，是橫跨兩個臟腑的治療。而我們現在很多時候說的補肝腎中藥，其實從功效上看，就是補腎為主，基本沒有補肝的作用。
例如，《中國藥典》記載的枸杞子的功效是“滋補肝腎”，但實際上，枸杞子補腎沒問題，但從性效看，補肝的作用很弱。
又如，《中國藥典》記載山茱萸的功效是“補益肝腎”，但實際上，山茱萸是一個酸味為主的中藥，不僅不補肝，而且瀉肝。
那麼，誰符合“湯液經法圖”對補肝腎的認識呢？對了，是附子，是巴戟天。但是附子和巴戟天在《中國藥典》記載的功效，都不是“補肝腎”。
從“湯液經法圖”角度看，中醫藥理論內容中的錯位和錯配，一直是阻礙標準化的重要因素。我們不能簡單地以經驗總結和歷史記載來對待它們，沿用放置了之，而是應該認真思考，認真研究。
中華民族是最講理的，是最講名正言順的，這個美德不能丟。
有規矩，有標準（圖源Pixabay-josemdelaa）
（二）
好，有了治則治法，我們就可以在臨床常用協定方基礎上進行最佳化。
關於這種骨痛類疾病，我們臨床有一個協定方，以骨碎補、杜仲、熟地、山茱萸、菟絲子、龜板、牛膝、枸杞子為主。我們重新梳理了這個方子的藥味配伍結構，在此基礎上進行加減，增加了辛味藥，同時增加了補瀉兼施的治療能力。
最後形成的方子，以辛味藥和苦味藥為主，酸味藥、甘味藥和鹹味藥為輔，藥味配伍結構為“六辛五苦二甘二酸二鹹” ，即：骨碎補15g、桂枝10g、防風10g、秦艽20g、川芎10g、黃芪10g、酒萸肉20g、白芍20g、生地黃30g、醋龜板10g、牛膝15g、枸杞子10g、杜仲15g、天麻10g、葛根30g、煅牡蠣40g、蜈蚣2條。
當然，從功效上看，這個方子也是覆蓋了補腎壯骨、活血止痛、養陰柔筋等多個功效，靶位錨定的就是肝木和腎水。所以，患者服用9天以後，腰痛、右下肢酸脹痛麻木、右上肢麻木、腳底發涼、頸部僵硬、頭暈、怕冷等症狀均有明顯好轉。
第一次處方的湯液經法圖示
當然，好轉的同時也帶來一些問題，患者自訴出現了口乾、大便乾的副作用。究其原因，可能是由於用藥過於側重於辛苦左升這條路，同時節氣過了驚蟄，天氣回暖所致。所以，第二次調方時，我們增加了瀉肝瀉腎的酸甘藥味，以平衡補肝補腎的辛苦藥味。
這樣調整之後，患者又服用了6天，第15天隨訪，口乾和大便幹也明顯緩解了。
這就說明，根據“湯液經法圖”理論，我們既可以錨定主要病證，選藥開方，也可以根據治療過程中出現的副作用，加減調方。這個方法是行之有效的。
（三）
除了草藥之外，這個患者服用的中成藥，也可以用“湯液經法圖”思路進行藥證相符的匹配性分析。
在治療過程中，患者服用了3箇中成藥，丹鹿通督片，扎衝十三味丸和金天格膠囊。其中，丹鹿通督片的定位就是肝腎，主導藥味就是辛苦，黃芪和鹿角膠是有辛味的，杜仲和丹參是有苦味的，整體對證。扎衝十三味丸的定位是在肝心，一方面祛風通竅活血，另一方面是鎮靜安神，部分對證。
而金天格膠囊，可能就不好分析了。
金天格的成分是人工虎骨粉，我們先來看看虎骨。
虎骨是一個溫熱性的中藥，功效是祛風定痛，強筋健骨，鎮驚。從這個角度看，定位可能是以肝腎或肝心為主，藥味以辛苦或辛鹹為主。
從“湯液經法圖”角度看，虎骨的這個功效，與藥材為骨的來源有關（腎主骨），同時也與虎的陰陽五行屬性有關。 具體來看，十二生肖裡面，虎與寅相配，而十二地支裡面，寅配屬的是木，而且是陽木。所以，無論從現代醫學角度，虎骨的成分與藥理是怎樣的（可能還沒有完全闡明），但是從發生學角度，剛才這個寅虎肝木的配屬關係，可能才是虎骨具有辛溫祛風止痛、強筋健骨之性效的底層邏輯。
在沒有實驗也不需要實驗的古代中國，這就是虎骨功效最初的理論依據，為後續的實踐檢驗奠定基礎。
虎-寅-木-肝-辛的配屬關係（圖源網路）
好，既然虎骨的辛溫祛風強筋之性與寅虎有關，那麼，如果我們用牛骨或者豬骨替代虎骨來使用，或者直接用軟骨素、透明質酸等化學成分來模擬，這其中的功效還能不能保持，能保持多少，其實都應該好好研究。
這種研究，不是幾個動物實驗指標能體現的，而是應該在排除所有其他因素的干擾後，進行單因素的臨床療效比對。
所以，越來越多的現代中藥，其實對中藥藥性理論提出了很大的挑戰。如果我們不能儘快恢復藥性理論對臨床的指導作用，如果我們不能對這些現代中藥進行準確的藥性界定，那麼，未來可能就會進一步滑向唯成分論和唯指標論，這對於中醫藥傳承發展是不利的。
不是說成分和指標不好，只是它們不適合中醫藥。
好似，緣木求魚，水中撈月。
實是，信言不美，美言不信。
但願，不為浮華遮望眼，願為春泥化落紅。
