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如何打破診療困境？
撰文 | Key
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引言
胃癌是全球第五大常見惡性，每年新發病例超過100萬。然而大部分患者在確診時已步入中晚期，錯過了寶貴的最佳治療時機。這一現象不僅反映了胃癌早期症狀的隱匿性，也凸顯了我國胃癌篩查體系的不足與公眾健康意識的薄弱。面對如此嚴峻的挑戰，讓我們不得不深入審視並探討我國胃癌的診療現狀及其特點，以期找到突破困境的有效途徑。
近期，備受矚目的2024中國整合腫瘤學大會（CCHIO）在古城西安隆重舉行。作為全國規模最大的腫瘤領域學術會議之一，各腫瘤學領域權威專家齊聚一堂，將國際最前沿的臨床腫瘤學研究成果和治療技術分享給參會者。值此會議之際，醫學界腫瘤頻道特邀天津醫科大學附屬腫瘤醫院的梁寒教授進行了專題採訪，分享關於我國胃癌診治方面的現狀及最新進展。醫學界特將採訪內容歸納整理，以饗讀者。
Q1
胃癌是中國最常見的惡性腫瘤之一，患者就診發現時往往處於中晚期，錯失最佳治療時機。您能分享一下目前我國胃癌的診療現狀以及特點嗎？
首先，胃癌在我國是發病率第五位、死亡率第三位的惡性腫瘤。每年我國有40萬至50萬的新發病例，這一數字佔據了全球新發胃癌病例的一半左右。儘管胃癌在我國高發，但早期發現率卻非常低，僅有百分之十幾。這意味著大部分患者在確診時已經處於中晚期，錯過了最佳治療時機。隨著醫療技術的不斷進步，我國胃癌的診療水平也在不斷提高。然而，由於胃癌的早期症狀不明顯，且我國早期篩查體系尚不完善，很多患者在確診時已經處於晚期，治療難度和費用都大大增加。
其次，全球胃癌高發地區主要集中在中日韓等東亞地區。這些地區由於飲食習慣、遺傳背景等因素，使得胃癌的發病率相對較高。但與日本和韓國相比，我國的早期胃癌發現率明顯偏低。這可能與我國的篩查體系不完善、公眾對胃癌的認知不足等因素有關。
針對胃癌的高發和晚期發現比例高的問題，我國提出了胃癌的三期預防策略：第一是病因預防：透過改善飲食習慣、減少致癌物質的攝入、加強體育鍛煉等方式來降低胃癌的發病率；第二是早期發現：針對高危人群進行定期體檢和篩查，以便及時發現早期胃癌，包括胃鏡檢查、幽門螺桿菌檢測等手段；最後是確診後的全程管理：對於已經確診的胃癌患者，應前往大型三甲醫院進行規範化診療，包括手術、化療、放療等多種治療手段的綜合應用，以提高患者的生存率和生活質量。
Q2
今年關於消化道腫瘤治療領域的研究成果頻傳捷訊，請您針對胃癌免疫治療領域最新進展進行相關分享。
今年胃癌免疫治療領域確實取得了諸多令人矚目的進展。首先，“免疫+化療”已成為區域性進展期和晚期胃癌的標準治療方案。對於區域性進展期胃癌，已有淋巴結轉移的患者，圍手術期的藥物治療至關重要。其中，圍手術期化療可以提高生存率約10%。將免疫治療與化療聯合應用，可以顯著提高晚期胃癌患者的生存率。多項臨床研究結果均證實了這一點。
其次，“靶向治療+免疫治療+化療”的聯合治療方案在晚期胃癌中取得了顯著療效，因此越來越多的晚期腫瘤患者獲得了長期生存的機會。對於HRE2陽性的胃癌患者，採取“靶向治療+免疫治療+化療”的輔助治療方案，術後病理緩解率顯著提高，部分患者甚至有望實現長期生存。
卡度尼利單抗是我國國家藥品監督管理局（NMPA）最新批准的一種免疫治療藥物，屬於PD-1和CTLA-4的雙特異性抗體藥物。它在胃癌新輔助治療中的療效顯著，目前正在探索其聯合化療在區域性晚期胃癌新輔助治療中的作用。初步結果顯示，這種聯合治療方案有望提高手術切除率和長期生存率。
除了卡度尼利單抗外，還有多種免疫治療新藥正在研發或臨床試驗階段。這些藥物包括但不限於其他PD-1/PD-L1單抗、雙特異性抗體、T細胞銜接雙特異性抗體等。未來，隨著新藥的不斷湧現和技術的不斷進步，相信胃癌患者將獲得更好的治療效果和更高的生存率。
Q3
您在本次會議上分享了基於中國證據的CACA胃癌綜合診療指南，能否概述2024版CACA胃癌指南的主要亮點和創新點？其中，有哪些內容體現了中國特色？
中國胃癌的高發病率與死亡率持續位居前列，對人民的健康構成了嚴重威脅。為了應對這一現狀，在中國抗癌協會的指導下，胃癌專業委員會基於前版指南，修訂完成了《2024版CACA胃癌整合診治指南》。本指南繼續深化“全人、全身、全程、全息”的核心思想，進一步融合多學科團隊向整合醫學（MDT to HIM）的先進診療理念，緊密貼閤中國人群的流行病學特性、遺傳傾向、原創科研成就及獨特的防控實踐。同時對基層醫院有很大幫助，使得基層醫院能夠更好地開展胃癌的篩查、診斷和治療工作，提高了胃癌的早診早治率。此外，本指南不僅關注胃癌的治療，還強調了預防和康復的重要性，提出了胃癌的三級預防策略，包括病因學預防、早期發現和規範化治療與康復管理，以降低胃癌的發病率和死亡率，提高患者的生活質量。
同時本指南在胃癌藥物更新和免疫治療方面有了詳細推薦。對於明確無遠處轉移的區域性進展期胃癌，推薦新輔助化療，方案包括氟尿嘧啶類聯合鉑類或多西他賽的兩藥聯合方案，以及多西他賽、奧沙利鉑、氟尿嘧啶三藥聯合方案（FLOT方案）。在靶向藥物方面，已獲批適應證的藥物包括靶向HER2的曲妥珠單抗、德曲妥珠單抗和維迪西妥單抗，抗血管生成通路藥物雷莫西尤單抗和阿帕替尼。對於HER-2陽性患者，可聯合使用曲妥珠單抗。
免疫治療在胃癌綜合治療中的地位逐漸凸顯，本指南強調分子標誌物在免疫治療中的重要性。可根據患者的HER-2表達情況、PD-L1水平以及dMMR/MSI狀態，考慮免疫、HER-2靶向和化療聯合治療方式。對於不可切除或合併遠處轉移、未接受系統性治療的胃癌患者，推薦根據PD-L1 CPS評分選擇化療聯合或不聯合PD-1/PD-L1抑制劑或卡度尼利單抗。雖然目前新輔助免疫治療在胃癌中的應用仍處於臨床研究階段，但指南已對其進行了介紹，並鼓勵符合條件的患者積極參與臨床研究。指南推薦免疫治療與其他治療方式（如化療、靶向治療）聯合應用，以提高治療效果。
因此，2024版CACA胃癌指南在多個方面體現了創新性和實用性，為中國胃癌的診療提供了有力的支援。其中，在胃癌藥物更新和免疫治療方面的更新和進展，為患者帶來了新的希望和治療選擇。
專家簡介
梁 寒
教授 主任醫師
天津醫科大學腫瘤醫院胃癌中心主任
中國抗癌協會理事
中國抗癌協會胃癌專業委員會主任委員
中國抗癌協會胃腸間質瘤專業委員會副組長
中國醫師協會腫瘤外科專業委員會候任主任委員 副主任委員
中國臨床腫瘤學會胃癌專家委員會副主任委員
主持國家級、省部級等各項課題10餘項，曾獲國家科技 進步二等獎；中華醫學會、國家教育部科技進步一等獎
湖北省科技進步一等獎、天津市科技進步三等獎；中國抗 癌協會三等獎，入選2021/2022年“中國高被引學者”榜 單，入選2021腫瘤科研專家提名榜“研”值巔峰獎
出版專著10部，發表論文460餘篇，其中SCI論文150餘篇
CCHIO專欄，直擊現場
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稽核專家：梁寒教授
責任編輯：Sheep
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