隨著DIP付費推行，各地去年清算結果相繼出爐，DIP結算盈虧“冰火兩重天”，有的醫院DIP結算盈餘結果不錯，有的醫院DIP結算虧得一塌糊塗，虧損的原因出在哪裡？透過研究和分析就可以“八九不離十”。
撰文丨秦永方
2021年11月，國家醫療保障局《關於印發DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（醫保發〔2021〕48號）明確提出：
從2022到2024年，全面完成DRG/DIP付費方式改革任務，推動醫保高質量發展；
到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構，基本實現病種、醫保基金全覆蓋。
通常來說，各家醫院接到清算結果首先要看“是盈還是虧”，一旦虧損金額較大，醫院如何研究和分析原因，緊接著就是如何止虧、減虧、扭虧為平、扭虧為盈。
DIP醫保虧損的八大原因
DIP付費是基於區域次均醫療費用標化成分值，醫保部門按照區域住院醫保預算金額測算預結算點值，年終確定清算點值對醫院清算。
各家醫院DIP醫保清算金額=各家醫院DIP總分值×（清算點值-預結算點值）×醫保考核得分率
各家醫院DIP醫保虧損=各家醫院醫保記賬金額＞各家醫院DIP醫保實際結算金額
或=各家醫院DIP實際醫療費用＞（DIP醫保實際結算金額+DIP患者自付）
從公式可以看出，只要醫保DIP結算金額（包括患者自負部分），小於DIP實際花費的醫療費用，就會發生“醫保虧損”，分析DIP付費下醫院醫保虧損，總結歸納“八大原因”。
第一大原因，不清楚。DIP付費了，醫生不清楚付費機理，不知道DIP如何分組，如何給醫院結算，慣性思維按照專案付費下的醫療服務行為，按照科室成本核算，不能開展病種成本核算，導致醫保虧損。
第二大原因，績效悖。與專案後付制相適應的醫院績效核算方法，按照專案點值（RBRVS)或收支結餘提成，激勵導向是多做專案多收入，不做或少做專案醫保不支付。DIP採取預付制，給每個病組設定的收入”天花板“，現行績效方案與DIP付費相悖，激勵多做專案超過DIP收入封頂線，就會導致醫保虧損。
第三大原因，大處方。合理用藥管理效果不好，基藥、集採藥品使用佔比不高，虛高定價藥品和輔助藥品使用佔比過高，大處方不合理用藥導致醫保虧損。
第四大原因，高耗材。高值耗材使用過多，使用價效比合理的耗材佔比較少，導致耗材費用過高，導致醫保虧損。
第五大原因，多檢查。為了防範醫療糾紛、防禦藥佔比和耗材比過高、防止收入下降等，多做檢查在按照專案付費制下是收入，DIP付費下超過平均水平，多做的檢查就成為成本，導致DIP醫保虧損。
第六大原因，住院長。由於一些醫院考核病床使用率，科室透過延長住院日可以增加收入，感染及合併症等再增加住院日，傳統按照專案付費之下都是收入，還可以提高病床使用率，DIP預付制下就變成成本，導致DIP醫保虧損。
第七大原因，病情重。一些重症患者病情重，需要入住重症病房，ICU住院患者需要按照出院科室診斷按照DIP付費規則結算，不再支付ICU費用，原來ICU發生的費用是收入，現在對出院科室來說成為成本，ICU住院時間長，就有可能導致醫保虧損。
第八大原因，高倍率。DIP付費按照倍率有不同的結算方式，比如低於0.5倍的按照實際發生費用結算，0.5-2倍之間的按照正常結算，2-3倍的按照高倍率重新計算分值，超過3倍的稱為極高倍率，允許3%-5%的比例單議。從理論上講，DIP費用只有大於0.5小於1之間的才會有醫保結餘，小於0.5或單一按照專案付費的持平，大於1-3之間的都會導致醫保虧損。
DIP付費下醫院
如何止虧、減虧、扭虧為平？
透過對DIP醫保虧損的八大原因分析可以看出，醫院要做到止虧、減虧、扭虧為平，就需要從“九大方面”多努力。
第一個方面，識規則。管理科室及臨床科室要積極學習DIP支付政策，瞭解支付機理，特別是臨床醫生不能片面理解或抱怨，更應該清楚規則，才能有的放矢，才能止虧、減虧或扭虧為盈。
第二個方面，入好組。DIP是基於主診斷與治療操作作為分組的，如果醫生不清楚入組規則，主診斷與次要診斷選擇不準，操作治療方式漏填，都會導致醫保結算虧損。因此，醫生要清楚分組規則，主診斷選擇正確，治療操作不能漏填，才能防止入錯組導致的醫保虧損。
第三個方面，控好費。基於DIP付費等費用發生醫保結算虧損了就會形成沉澱成本，因此要事先讓醫生了解DIP預結算收入，引導醫生合理控費，透過規範醫療服務行為和推行臨床路徑，關口遷移把不合理的醫療費用控制在發生階段，才是防範醫保虧損的關鍵所在。
第四個方面，首頁全。病案首頁作為DIP醫保結算清單的重要內容，首頁質量高低影響DIP醫保結算，為此，要按照病案首頁質控規範，不僅要填齊填全各項內容，更要合理與規範。
第五個方面，會溝通。對於單議病例或新病種、新技術病種導致的虧損，要積極向醫保部門申訴，不申訴醫保部門不清楚，所以，醫院要積極於醫保部門溝通，取得醫保部門的諒解和支援，不是抱怨和逆向選擇，才能有效減少DIP醫保結算虧損。
第六個方面，質量好。DIP付費下，院感、術後併發症都成為醫院成本，如果醫院醫療質量安全不能保證，就會導致DIP醫保虧損。因此，只有較好的醫療質量安全，才是提質增效減虧的核心所在。
第七個方面，自付低。要想做到DIP減虧，就需要努力在降低患者自付率上作文章，既要保證醫療質量安全，還要實現醫院合理的收益，必須圍繞降低患者自付率方面下功夫，患者自付水平下降了，實際醫療費用下降了，醫保部門支付率提高了，DIP醫保虧損就會下降。
第八個方面，激勵準。績效如果不能適應DIP付費制度變革，依然採取粗放式的增收，不僅導致DIP醫保結算虧損增加，還要支付科室的績效，還要面對亂收費、醫療不規範的醫保罰款，醫院將會面對”多虧“局面。
第九個方面，軟體靈。DIP是基於大資料分析原理，透過資訊化建設實現的付費模式，因此，醫院需要圍繞DIP付費加強DIP資訊化建設，功能應該涵蓋DIP分組管理、DIP預算管理、DIP醫保盈虧管理、DIP成本核算管理、DIP業務盈虧管理、DIP學科建設、DIP績效評價等，實現DIP精細化管理，實現DIP扭虧為平。
DIP付費下醫院為何
不能過分追求“醫保盈餘”？
既然強調控制DIP醫保虧損，為何還要說不能過分追求DIP醫保盈餘，作者曾在《中國醫療保險雜誌》撰文，“DIP付費下，謹防醫院過分追求‘結餘’帶來的風險”，提出“五大風險”。
第一，對學科建設帶來的影響
DIP支付模式下，為了過分追求“醫保結餘”，會引導醫生更加傾向在“0.5-1”之間思考，對於超過1的就不會帶來結餘。絕大多是小病擠壓費用比較容易產生結餘，大病擠壓費用相對困難追求結餘的可能性也會降低。因此，過分追求“醫保結餘”防止影響醫生接診大病意願不高甚至推諉患者，進而影響醫院學科建設。
第二，醫療服務不足帶來的影響
DIP支付模式下，防止“醫療過度”作為其中重要的改革目標，在DIP預付費相對穩定的情況下，醫院成本控制意識明顯提高，可能過分追求醫保結餘，該做的專案和檢查沒有做，把本來一次可以治療的疾病分解幾次住院，導致醫療服務不足，從而導致醫療質量隱患，不該出院的提前出院，應該重點關注。
第三，低標入院帶來的影響
DIP支付模式下，需要有入院患者量才可能獲得醫保收入。絕大多數醫院都會有入院單項績效激勵的政策，就是為了提高入院率增加醫保收入。DIP付費模式下醫院更加關注“搶工分”，如果醫療服務能力不足，搶不到“高分值”的病種，搶“低分值”的病種，甚至低標入院“造分值”，否則，在同場競技中會被競爭淘汰出局。
第四，對患者滿意度帶來的影響
DIP付費模式下，採取區域內同場競技的激勵機制，過分追求“醫保結餘”，防範導致患者滿意度減低，從而導致醫院競爭力下降，患者流向變化的難題。
第五，對醫保支付資料質量帶來的影響
DIP付費模式下，過分追求“醫保結餘”，嚴重會影響到醫保資料質量，從而導致DIP大資料分析資料失真問題，進而導致DIP付費更加不能充分體現醫療價值，也不利於為醫療服務價格調整提供決策參考依據。
總之，DIP清算結果出爐醫院醫保虧損不可怕，切不可一刀切簡單粗暴，要認真研究和分析虧損原因，同時開始DIP成本核算，真正算清盈虧帳，算清醫療服務能力帳，透過規範醫療服務行為，推行費用路徑與臨床路徑相結合，加強關口前移的控費管理，才是應對DIP止虧、減虧、扭虧為盈的關鍵。
來源：醫學界智庫
責編：田棟樑
編輯：趙 靜
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