*僅供醫學專業人士閱讀參考
新型，早起始、早獲益！
案例資料
患者，男，64歲。
主訴：發現升高12年，血糖控制欠佳伴視物模糊半月。
現病史：12年前體檢發現血糖升高，後多次監測血糖均升高，空腹血糖（FPG）大致為8-10mmol/L，餐後未規律監測，無“三多一少”等症狀，遂行相關檢查後診斷為2型糖尿病，給予“二甲雙胍片0.5g每日三次（tid）口服”，血糖控制達標。未嚴格控制飲食及規律運動，2020年因血糖控制不理想，降糖方案調整為片100mg每日一次（qd）口服，二甲雙胍片0.5g tid 口服。2年前就診查尿微量白蛋白207mg/L，在原治療基礎上給予達格列淨片10mg qd 口服，血糖未規律監測。半月前無明顯誘因出現視物模糊，監測FPG 9.8mmol/L，就診我院門診，查糖化血紅蛋白（HbA1c）8.3%，隨機血糖11.9mmol/L。精神、睡眠可，食慾佳，大小便正常。
既往史：病史7年，血壓最高220/110mmHg，平素口服非洛地平緩釋片5mg qd，琥珀酸美託洛爾緩釋片47.5mg qd，監測血壓120-140/70-90mmHg。冠心病3年餘，長期給予二級預防。
個人史：生於本地，久居本地。吸菸史30餘年，約10支/日，偶有少量飲酒，量不等。
家族史：否認糖尿病家族史。
體格檢查：
實驗室檢查：
*注 GLU：葡萄糖，TC：總膽固醇，TG：甘油三酯，HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇，LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇，β2-MG：尿β2-微球蛋白，PRO：尿蛋白質，KET：酮體
及其他輔助檢查：
患者既往服藥情況：
初步診斷：1.2型糖尿病2型糖尿病性周圍神經病變2級2型糖尿病性視網膜病變2期2型糖尿病性腎病III期2.高血壓病3級（極高危組）3.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4.高脂血症5.脂肪肝
降糖治療方案：1、飲食：低鹽低脂糖尿病飲食；2、運動：強調1日24小時的行為管理；3、藥物：（1）德谷胰島素利拉魯肽注射液 16劑量單位 qd 皮下注射（ih）（2）達格列淨片 10mg qd 口服（3）鹽酸二甲雙胍片 0.5g tid 口服
其他併發症/合併症治療：（1）非洛地平緩釋片 5mg qd（2）纈沙坦膠囊 80mg qd（3）琥珀酸美託洛爾緩釋片 47.5mg qd（4）阿託伐他汀鈣片 20mg qd（5）阿司匹林腸溶片 100mg qd
治療經過及血糖變化：患者治療期間，德谷胰島素利拉魯肽注射液的起始劑量為16劑量單位，後根據血糖情況、胃腸道反應及生活方式、應激狀態等因素，由16劑量單位逐漸調整至22劑量單位。治療期間無低血糖發生，體重下降2kg，治療初期存在輕微噁心、腹脹等胃腸道反應，2周後症狀消失。具體治療過程及血糖變化情況如下所示。
案例分析
本案例為老年男性2型糖尿病（T2DM）患者，病程長達12年，既往相繼使用多種口服降糖藥物，但血糖控制不甚理想，本次入院時FPG達到10.1mmol/L，HbA1c為8.3%。隨著病程發展，患者已併發多種T2DM周圍神經及血管病變，並且合併心血管疾病及其危險因素，包括冠心病、高血壓、高脂血症、脂肪肝等。目前，我們的重點是為患者制定有效、安全、個體化、綜合的治療方案，幫助患者長期良好地控制血糖，降低心血管疾病風險，改善疾病預後及生存質量。
經綜合考慮後，患者啟動德谷胰島素利拉魯肽注射液+口服降糖藥治療，取得了滿意的治療效果，治療3個月後，患者FPG降至6.1mmol/L，HbA1c降至7.2%，且整個治療過程無低血糖發生，其胃腸道反應也於治療2周後消失。相信隨著後續德谷胰島素利拉魯肽注射液的長期應用，患者血糖將得到更好的控制。
專家點評
1.本例患者T2DM病史長達12年，此前一直是口服降糖藥治療，但血糖控制不佳，最終啟動了德谷胰島素利拉魯肽注射液治療。那麼在臨床上，哪些患者在何種情況下，會考慮啟動德谷胰島素利拉魯肽注射液治療呢？
我們知道，德谷胰島素利拉魯肽注射液透過德谷胰島素、利拉魯肽雙組分作用於雙受體（胰島素受體和胰高糖素樣肽-1受體），發揮協同作用。其中，德谷胰島素作用於肝臟、脂肪和骨骼肌等組織器官，可有效控制FPG[1]；利拉魯肽作用於胰腺、大腦、胃腸道、肝臟和骨骼肌等組織器官，可降低FPG和餐後血糖（PPG）[2]。德谷胰島素利拉魯肽注射液雙組分可針對T2DM的多重病理生理機制發揮作用，較單組分降糖效果更強、不良反應更少[3]。
在全球和中國人群中開展的關於德谷胰島素利拉魯肽注射液的DUAL系列臨床研究評估了既往使用口服降糖藥、基礎胰島素或胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）治療血糖控制不佳T2DM患者起始或轉換為德谷胰島素利拉魯肽注射液治療的有效性和安全性，皆取得了不錯的結果[3]，為德谷胰島素利拉魯肽注射液在起始注射治療和轉換治療中積累了充足的循證醫學證據。
在臨床實踐中，T2DM患者在生活方式干預和口服降糖藥聯合治療3個月HbA1c不達標時、已經使用基礎胰島素或GLP-1RA治療3個月HbA1c不達標時，正在使用基礎胰島素聯合GLP-1RA治療或每日多次胰島素注射治療且胰島功能尚好、希望減少注射次數的T2DM患者，都可以考慮起始或轉換為德谷胰島素利拉魯肽注射液治療[3]。
此外，德谷胰島素利拉魯肽注射液還可用於短期胰島素強化治療後的轉換治療[3]，年輕、體重指數高、強化治療期間餐時胰島素用量小、具有一定胰島功能的T2DM患者可能更適合轉換為基礎胰島素聯合GLP-1RA治療[4]，比如採用德谷胰島素利拉魯肽注射液。
2.本例患者此次入院時已經合併多種T2DM相關併發症，尤其是糖尿病腎病，已經進展到III期，此類患者應用德谷胰島素利拉魯肽注射液治療的安全性如何？
《德谷胰島素利拉魯肽注射液臨床應用專家指導建議》[3]指出，德谷胰島素利拉魯肽注射液可用於輕、中度和重度腎功能不全（內生肌酐清除率≥15ml/min）的患者和輕、中度肝功能不全（Child-Pugh分級A、B級）的患者。所以，即使本例患者糖尿病腎病已經進展到III期，也可以使用德谷胰島素利拉魯肽注射液，整個治療過程安全且有效。不過需要注意的是，肝腎功能不全的T2DM患者在使用德谷胰島素利拉魯肽注射液時應加強血糖監測，並進行個體化劑量調整[3]。
3.臨床在應用德谷胰島素利拉魯肽注射液治療時，其起始劑量如何把握？劑量調整需要遵從哪些原則？還有哪些其他注意事項？
德谷胰島素利拉魯肽注射液用於既往口服降糖藥治療的起始治療時，建議從10劑量單位起始；從GLP-1RA或基礎胰島素治療轉換為德谷胰島素利拉魯肽注射液治療時，建議起始劑量不超過16劑量單位；從基礎胰島素和GLP-1RA自由聯合治療方案轉換為德谷胰島素利拉魯肽注射液治療時，可根據患者的血糖狀況和既往基礎胰島素的使用劑量，調整德谷胰島素利拉魯肽注射液的劑量單位或進行等劑量單位轉換；從多次胰島素注射治療或者短期胰島素強化治療之後轉換為德谷胰島素利拉魯肽注射液治療時，建議起始劑量不超過16劑量單位[3]。同時需要強調，德谷胰島素利拉魯肽注射液的起始劑量應保持個性化，對於BMI≥25kg/m2或HbA1c>8%的患者，可考慮較高劑量起始[3]。本例患者BMI 27.12kg/m2，HbA1c8.3%，故而起始劑量調整到16劑量單位。
其後續劑量調整同樣應遵循個體化的原則，根據FPG水平進行調整，每週調整1~2次，直至FPG達標[3]（表1）。
表1 德谷胰島素利拉魯肽注射液劑量調整方法
在使用時需要注意的問題，主要有兩方面[3]：1）德谷胰島素利拉魯肽注射液治療過程中應避免遺漏注射。如發現遺漏注射，應立即補藥，並恢復常規的每日1次給藥方案。兩次注射之間應至少保證間隔8h。
2）胃腸道反應（噁心、嘔吐、腹瀉和便秘等）是德谷胰島素利拉魯肽注射液可能出現的不良反應，在對症處理後可得到緩解，此時德谷胰島素利拉魯肽注射液應維持原劑量，不建議減量。我們看到本病例患者也出現了胃腸道不良反應，但僅僅持續了2周就耐受了，患者也並未減量，我想這也是患者取得良好治療效果的原因之一。
點評專家簡介
周波
醫學博士，博士研究生導師
重慶醫科大學附屬第一醫院內分泌科主任醫師，教授
重慶市糖尿病中心副主任
第七屆中華糖尿病學會青年委員會委員、中國老年保健研究學會老年骨質疏鬆專委會常委、內分泌代謝病專委會委員。科技部和國家自然科學基金評審專家
現為中國糖尿病雜誌編委
2008年公派赴美國明尼蘇達大學醫學院/梅奧醫學中心作高階訪問學者。現為“十二五”規劃教材《內科學》中、英文版編委。曾獲國際臨床骨測量學會資格認證和以第一責任人承擔國家自然科學基金2項、重慶市科委、衛生局重點專案。發表論文100餘篇,其中SCI論文25篇，參編著作5部
病例分享專家簡介
魏月茹
甘肅中醫藥大學附屬醫院內分泌科住院醫師 醫學碩士
發表論文三篇，參與科研專案一項
擅長中西醫結合治療糖尿病及糖尿病併發症、甲狀腺疾病、骨質疏鬆等內分泌代謝性疾病
參考文獻：
[1] Niswender KD. Basal insulin: beyond glycemia[J]. Postgrad Med, 2011, 123(4): 27-37.
[2] Meier JJ. GLP-1 receptor agonists for individualized treatment of type 2 diabetes mellitus[J]. Nat Rev Endocrinol, 2012, 8(12): 728-742.
[3]《德谷胰島素利拉魯肽注射液臨床應用專家指導建議》編寫組. 德谷胰島素利拉魯肽注射液臨床應用專家指導建議. 中華糖尿病雜誌，2023，15(03):209-215.
[4]《2 型糖尿病短期胰島素強化治療專家共識》編寫委員會.2 型糖尿病短期胰島素強化治療專家共識(2021 年版) [J]. 中華糖尿病雜誌, 2022, 14(1): 21-31.
“此文僅用於向醫療衛生專業人士提供科學資訊，不代表平臺立場”
