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看專家分享治療新思路
整理：HX
稽核：時立新教授
2024年11月13-16日，中華醫學會糖尿病學分會第二十六次學術會議（CDS 2024）在南京隆重召開。本次大會以“聚焦前沿、規範管理、賦能基層”為主題，匯聚國內外知名專家學者，共同探討糖尿病防治的新策略、新進展。本文整理了醫學院附屬新華醫院蘇青教授和貴黔國際總醫院時立新教授在CDS 2024上的精彩發言，以饗讀者。
糖尿病藥物治療，序貫治療該選“升階梯”還是“降階梯”？
蘇青教授就《糖尿病藥物治療應秉持序貫方案》的主題進行分享。蘇青教授介紹道，序貫治療是藥物治療中很常見的方法，也稱為轉換治療，指的是在治療過程中，按照一定的序貫順序使用不同的藥物或治療方法，其目的是透過逐步改變治療方案，以達到更好的治療效果。
單藥治療不達標即進行二聯治療，到三聯治療，再到胰島素多次注射的強化治療，是廣大臨床醫生非常熟悉的序貫治療模式。在此次更新的《中國糖尿病防治指南（2024版）》中，糖尿病的治療也仍然秉持著序貫的原則，蘇青教授將其稱之為一種“爬樓梯”的升階梯序貫治療。
而除了升階梯序貫治療，降階梯序貫治療也是一種成熟的療法，其在糖尿病領域外的治療更為常見。如抗生素的療法就是一種典型的降階梯序貫療法，即初期採用胃腸外給藥（靜脈注射）2~3天，待臨床症狀基本穩定、病情改善後，改為口服藥物治療。
在糖尿病領域中，也有專家發表了關於降階梯序貫療法的相關研究，先短期胰島素強化治療，在血糖獲得良好控制後，再簡化方案，結果顯示這種模式也取得了良好的血糖控制效果。蘇青教授表示，早期聯合再簡化是序貫治療的另一種模式，適合於基線血糖很高的患者。
圖1-2 降階梯序貫療法可獲得良好血糖控制
總的來說，高血糖的治療應取決於患者的臨床特徵，根據患者代謝狀態、共病情況、社會支援等因素實行分層管理。對於基線血糖不是很高的患者，可採取升階梯序貫治療；對於基線血糖很高的患者，建議採取降階梯序貫治療。
早期聯合治療，助力血糖持久達標、降低糖尿病併發症風險
時立新教授以《糖尿病藥物治療應積極早期聯合》為題展開詳細解讀。時立新教授表示，目前國內外糖尿病患者血糖達標控制率仍不如人意，而血糖控制不佳的背後，還潛伏著其他疾病隱患，比如慢性腎臟病、糖尿病視網膜病變，糖尿病周圍神經病等。
一項來自中國的流行病學研究就顯示，中國2型糖尿病（T2DM）患者大血管併發症患病率為31.8%，卒中患病率為11.5%，心衰患病率為14.5%[1]。這些糖尿病大血管併發症事件長時間沒有出現拐點，依舊處於上升的趨勢，這使得大家不得不懷疑過去的治療方案是否存在問題。
時立新教授引用了前ADA主席、班廷獎獲得者Ralph DeFronzo教授在第83屆ADA大會上的發言，他指出單藥或序貫治療，即“treat to failure ”的治療方法，難以針對T2DM複雜的病理生理機制，因而療效可能會打折扣。因此，目前強調“treat to success”（成功治療），在達標的同時，還要有心、腎、腦器官的獲益。想要達成這一效果，需要強調糖尿病的早期聯合治療，而目前治療藥物的更新，也能夠規避過去早期聯合治療導致患者低血糖風險增加的問題。
圖3 早期聯合對糖尿病治療成功很重要
一項來自丹麥的研究結果顯示，在新診斷的T2DM患者中，起始降糖藥物血糖控制不佳、以及未起始降糖藥物的患者5年內首次重大心血管事件（MACE）的發生風險更高[2]。另外，透過臨床血糖控制，解除臨床惰性，有助於降低微血管併發症的風險[3-4]。因此，臨床醫生應根據不同的T2DM的病理生理機制，積極早期聯合控制好血糖，降低大血管、微血管併發症的發生[5]。
圖4 丹麥研究中新診斷的T2DM患者5年內首次發生MACE風險絕對值結果
時立新教授還列舉了多項研究，以展示早期聯合治療在血糖達標和遠期臨床獲益上的優勢。在血糖達標方面，VERIFY研究結果顯示早期聯合較序貫治療血糖控制更持久，降低治療失敗的風險49%[6]。另外，DISCOVER研究結果還表明，早期強化治療有助於T2DM患者糖化血紅蛋白（HbA1c）達標[7]。得出相似研究結果的還有UKPDS研究，結果指出早期強化治療有助於T2DM患者HbA1c長期達標[8]。
圖5 VERIFY研究結果
圖6 DISCOVER研究結果
在遠期臨床獲益方面，2024年的UKPDS最新研究表明，早期強化可以降低任何糖尿病相關終點，心肌梗死和全因死亡發生風險[9]。DCCT/EDIC研究結果則顯示，早期強化能產生積極的遺留效應，還能降低視網膜病變進展和新發尿蛋白的風險[10-11]。
圖7 2024年的UKPDS最新研究結果
圖8 DCCT/EDIC研究結果（早期強化能產生積極的遺留效應）
圖9 DCCT/EDIC研究結果（早期強化能降低視網膜病變進展和新發尿蛋白的風險）
而除了有系列研究支撐，2024 ADA指南、2023 AACE指南、2022 ADA/EASD專家共識、2020 CDS指南等國內外權威指南均推薦早期聯合治療[12-15]。
小結
蘇青教授和時立新教授在此次CDS 2024上的發言，指出了糖尿病治療的新路徑，即不再只關注於傳統的升階梯治療，而是把重心轉移到早期聯合強化治療，再簡化治療的降階梯治療，有利於糖尿病患者血糖及早得到控制，持久達標，還有利於避免遠期併發症的發生。
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[15] 朱大龍. 中國2型糖尿病防治指南(2020年版)[J].中華糖尿病雜誌,2021,13(4):315-409.
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責任編輯丨小林
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